제도에 대한 논의를 하면 논점이 의사 얼마번다는 이야기로 귀결되는데 이 글은 그와는 다른 프레임에 있는 부당함에 초점을 맞추었습니다.
그리고 그 부당함이 어떤 맥락을 가지는지 사례를 통해 설명하고자 합니다. '부당함'은 다양한 스펙트럼을 포함하는 단어이기 때문입니다.
성모병원 임의비급여 사태에서, 대법원 판결을 통한 결론을 한 줄 요약하면 이러합니다.
'재원을 중심으로 생각하는 정부 입장에서 추구하는 바가 환자라는 목적과 재원이라는 수단을 구조적으로 도치 시킨다.'
사법부에서 장장 십년 동안 재판하여 내린 결론입니다. 법원에서도 세부적인 디테일을 파악하지 못하고 내린 결론일 수 있습니다. 거긴 문서로만 판단하니까요.
그리고 이 메커니즘은 정부 부처가 관여된 사안에서는 의료제도 내에서 광범위하게 벌어집니다.
정부가 재원을 아끼려 하면 그 빈틈을 비보험으로 메우는 메커니즘이었는데
의사들 입장에서는 '과연 문재인 케어에서 그게 가능할까?' 라는 의구심이 들 수 밖에 없을 것입니다.
그러나, 재원을 중심으로 판단하는 것은 정부와 법률을 다루는 입장에선 어쩌면 당연할 것입니다.
이것은 '의료제도' 라는 퀘스트 입니다. 정부 입장에서는 '어떻게 하면 의료 관련 재원을 탕진하지않으면서 사람들의 원성을 사지 않게 제도를 운영할 수 있을까?' 가 관건입니다.
여기서 문제는 게임 주체에 따라 목적하는 바가 다르다는 것입니다. 정부 입장에서는 재원이 거덜나거나 전염병이 만연하면 게임 오버, 경영자 입장에서는 병원이 망하면 게임 오버. 의사 입장에서는 환자가 죽으면 게임 오버 간호사는 환자가 죽거나 업무 로드를 해결 못하고 스트레스로 자살하면 게임 오버.
게임을 총괄해야하는 입장이 되면 각 직역에 속한 다른 사람들의 입장이 눈에 보일 것입니다.
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이번에는 요양기관 당연지정제라는 제도에 대해서 다루어 보겠습니다.
요양기관 당연지정제는 한국만의 독특한 제도이기도 합니다. 대만도 비슷하다고 들었습니다만 세부 사항은 잘 모르겠습니다.
요양기관 당연지정제의 의미는 모든 의료기관은 국민건강보험에 당연가입된다. 는 것입니다.
이 제도의 탄생은 5.16 군사 혁명 위원회로 거슬러 갑니다. 그러다가 박정희 시절 국가가 국민건강에 대한 헌법 상의 책임이 있음을 들어 법에 모든 기관에 대한 의무화를 법률상에 명시했습니다. 당연하지만 논의 같은 것은 없이 시행된 제도 입니다.
검색해보면 요양기관 당연지정제의 입법 목적이 이렇게 나옵니다:
'국가가 의료보장 의무를 이행하기 위해서는 국민에게 질병·부상에 대하여 적정한 요양급여를 행해야 하며, 이를 위해서는 요양급여를 제공할 수 있는 적정 수의 의료기관과 약국을 확보해야 한다. 이 사건 ‘요양기관 강제지정제’의 목적은 법률에 의하여 모든 의료기관을 국민건강보험체계에 강제로 편입시킴으로써 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고 이를 통하여 피보험자인 전 국민의 의료보험 수급권을 보장하고자 하는 것이다.'
한 줄로 줄이자면 '국가가 하려는 거니까 너희들 의견은 그리 중하지 않고, 그리 되는 줄 알아라.'
이 제도를 공익을 위해 운영하는 것이 합헌이라고 계속 같은 결론을 헌법재판소에서 이끌어 내고 있습니다만...
헌법재판소는 한편으로는 또 '시장에서의 의료'라는 관점에서 경쟁 활성화를 위한 판결을 하고 있기도 합니다.
대표적인 것이 1차 2차 3차 기관 간의 배타성을 없애는 판결(의료전달체계를 확립하려하지 말고 1차2차3차 의료 기관끼리 서로 경쟁하라)과 경쟁활성화를 위해 의료광고 사전심의에 대해 위헌을 내린 판결입니다.
공공성을 강조한 의료와 시장에서의 의료는 한 제도 내에서 서로 양립 불가한 가치를 가지고 있습니다.
의료제도에 대한 이중성은 사람들의 심리에서도 드러나는데, 의사들에게 심정적으로 기대하는 것은 공공성이면서도 의사를 양산하여 서로 경쟁하도록 하게 하면 문제가 해결될 것이라고 생각하는 것입니다. 흔히 응급의학과 의사 모자라다고 하면 의사를 많이 배출하면 될 거 아닌가 라고 답하는 경우입니다. 의사가 많이 배출된다 해도 응급의학과는 아무도 안 할 겁니다. 죄다 피부과 성형외과 하려고하지.
물자도 인력도 딸리는데 불 제대로 못 끈다고 갈구는 제천 소방서에 아무도 안가려니까 소방관 많이 양산하면 되지 않을까 라고 생각하는 격입니다.
물론 이 경우의 소방 시설은 사설로 운영되고, 국가가 공익을 위해 소방 시설 당연지정제를 운영하여 관리하는 거죠.
그리고 불을 많이 꺼서 그걸로 운영하라고 요구합니다.
이 요양기관 당연지정제의 결과가 무엇일까요? 공익을 위해서는 좋은 거 같은데....
바로 병상수 대비 7프로라는 공공 의료기관 수 입니다.
대만이 35프로 정도 되고, 어지간한 나라는 50프로를 넘습니다.
이것이 요양기관 당연지정제로 운영되는 한국과 다른 나라의 근본적인 차이입니다.
홍준표같은 인물은 진주의료원 처럼 공공의료기관도 적자 보면 폐업 시켰습니다. 지자체가 만든 의료기관은 현재 모두 통계적으로 그 정도 적자를 봅니다. 그러니 공공의료기관을 설립할 수가 없습니다. 지자체나 정부 입장에서 공공의료기관은 밑빠진 독과 같기 때문임.
고 노무현 대통령은 서울 을지4가 근처에 있는 병원이 뭔지 기억 안나는 데, 그거 키우겠다고 했습니다. 그런데 잘 안되었습니다. 하지만 메르스 난리 때 시설 확충한 게 덕을 봤던 것으로 기억합니다. 이재명 시장은 성남에 공공 병원 만들겠다고 하다가 그만 지금 여기까지 온 걸로 압니다. 이 또한 메르스때 덕을 봤습니다. 삼성 병원이 확산의 근거지가 된 거랑 비교되죠.
그만큼 공공 병원은 부족하고 아쉬운 것입니다. 이 제도 하에서는.
어쩄든 정부는 자기가 못하는 걸 개인 병원에 대해 요양기관 당연지정제를 통해 강제하고 있는 구조입니다.
특히나 포괄수가제 총액계약제 같은 제도는 공공 의료 기관이 40~50프로는 되어야 가능한 제도 입니다. 타인에게 강제하여 가능한 제도가 아니란 거죠.
요양기관 당연지정제는 한국 의료제도의 전제와도 같은 것입니다. 여기서 어떤 문제점을 파악해야 할까 아니면 위헌으로 새로운 전제를 설립해야 할까?
저는 여기서 부터 부당함이 시작된다고 생각합니다. 요양기관 당연지정제는 전제로서 공공을 위해 소수의 희생을 요구하는 제도이지만, 한편으로는 시장에서의 의료라는 세부 사안에 의해 운영되고 있기 때문입니다. 한 체계 내에서 양립 불가한 이중성을 가지고 있음.
둘 중 하나로 통일해야 한다고 생각함.
소수의 희생을 전제한 구조에서는 누군가 그 속에서 분투하며 한 사람이라도 구하고자 노력하겠지만
귀결은 가장 소수의, 힘없는 자의 희생이고 그 자신은 다른 사람들에게는 불편한 존재로 자리매김할 뿐임.
그런 사례를 우리는 많이 보아왔음.
요약: 요양기관 당연지정제라는 공공성을 전제한 제도를 가지고 있으면서 세부적으로는 시장에서의 의료라는 입장을 취하고 있다. 대중도 그렇고 헌법재판소의 판결도 그렇다. 양립불가한 둘을 병치시킨 상황이 사람들에게는 의료에 대해 그때그때 다른 기준을 들이대게 한다.
그래서둘 중 하나로 통일하길 권고함.
가령. 문재인 케어와 같이 의료의 공공성을 강조할 거 같으면 당연지정제 유지하는 대신 공공 의료기관을 많이 세워야 한다는 거죠.
여담으로 '문재인 케어'로 문재인 이름을 빌어왔지만 이건 신해철 법과 같이 그냥 이름만 쓰는 거 아닌가 생각합니다.
신해철 법은 다른 말로 의료분쟁의 강제 조정 개시 법입니다. 조정 거부가 불가합니다.
법은 통과했는데 어때요? 그 의사는 다른데 가서 또 계속 사고치고 있죠.?
이건 그냥 공무원들이 해당 법 통과시키려고 신해철 이름 빌어쓴 거에 불과합니다. 문제 해결을 위한 접근이 아니라는거죠.
여러분이나 언론은 헛다리 짚은거고.
문재인 케어에는 의료와 관련된 보건복지부 건강보험공단 특히 심평원같은 기관의 권한 확대라는 보이지 않는 이면이 있다고 생각합니다.
한국은 의료기관이 청구하고 심평원이 심사하는데 외국에서는 환자들이 보험을 직접 청구합니다.
애초 환자들이 건강보험을 청구하면 심평원이 중간에 끼어들 필요가 없는 겁니다.
이 상황에서 비보험을 건강보험적용에 편입시킴으로써 기관의 권한을 확대하려하는 의도가 있다고 생각합니다.
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