어느 비누공장에서 비누를 비누곽에 넣어서 파는데 불량률이 3%입니다. 100개를 만든다면 3개정도가 비누곽에 비누가 없이 나옵니다. 경영진은 수억원을 들여서 제조공정을 다시 설계하려고 했는데 어느 한 라인에서만 불량률이 0% 인겁니다. 알고보니 그 라인근무자가 선풍기를 틀어놓고 빈 비누곽이 날아가게 만듭겁니다. 그 근무자의 아이디어는 수억원의 재설계과정이 없었다면 빛을 바라지 못했겠지요
이처럼 문제를 인지하고 수정하기위한 계획이 있기전엔 그 예방이나 아이디어가 빛을바래지 못한다는 것을 말하는용어입니다. 그.. 달걀 세우는법과 비슷하다고 볼수 있습니다.