많은 분들이 의료보험에 대해서 분개하시는데, 사실 많은 부분이 실제와 다른 부분을 주장하시는 경우가 많더라구요. 이명박을 뽑지도 않았고, 그의 도덕성에는 많은 의심이 들기는 하지만, 그의 의견에 대해서 반박하고 싶다면, 감정에 얽매이기 보다는, 좀더 논리적으로 접근해야 한다고 생각이 듭니다. 솔직히, 베오베 가는 글들 은 너무 오버하는 경향이 있습니다. 그걸 추천하는 분들의 심리상태도 이해합니다만, 정확한 이해가 많이 부족한 경우가 많습니다.조금더 알자는 취지로 http://wslm.egloos.com/1662709 에서 글 하나 퍼옵니다.  말을 조리있게 잘하시네요.

상당히 긴 분량입니다만, 이걸 읽으보시면 왜 제가 다른 글들, 심지어 세련되게 써서 베오베간글조차 논리적인 오류가 있다고 지적하는지 아실것입니다.


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넷 공간을 강타하는 이 얘기에 대해서 일각에서는 정권교체기마다 거론되는 얘기라고도 하고, 일각에서는 낚시라고 하기도 하며 또 어디선가는 노무현씨도 검토한 문제라고 말하는데 여하튼 굉장한 떡밥으로 거론되고 있고 마침 조금은 아는 부분이고 하니 글을 쓰지 않을 수는 없을 듯 하다. 애초에 건보재정의 위기가 이런 문제를 야기한 것으로 보이고, 또 다른 사회보험인 국민연금과 더불어 지금은 아니어도 언젠가는 좀 더 거스를 수 없는 대세로 이 문제를 거론해야할 때가 올 수도 있다고 본다. 낚시라해도 지금 거론하는 것이 무의미하지는 않은 이유가 그것이라 생각한다. 

 쟁점은 이를테면 증가하는 재정압박과, 보다 효율적 재정의 문제가 아닌가 한다. 보험가입자들의 보다 많은 혜택은, 그거 경제학 모르는 사람이나 할 소리 아닌가 싶고. 뭐 보험 요율을 조난 세분화하는 정말 투철한 보험사가 있다면 제대로된 보험요율 산정이 있을 수 있겠지만, 알려져있기로는 미국에서 가장 요율을 세분화하여 개인을 철저히 파악하려 하는 회사조차도 위험성 2배인 사람에게 약 20~30%의 요율상승만을 강제할 따름이다. 그럼 그 차액은 당연히 위험성이 낮은 사람에게 전이된다. 공감에 올라있는 글과 디씨에 떠 있는 글에서 말하는 100억 걷어서 30억 내는 건 사실 솔직히 이해도 안되고 납득도 안되는 문구고 (정말 그렇다면 그건 심각한 문제다) 사실 정말 아파대는 사람에게선 상대적으로 적게 걷는 걸 다른 사람들에게서 벌충하는 뭐 그런 부분을 말하는 게 아닌가 싶다. (추가 : 공감에 떠 있는 글에 써있는 지급율 30%니까 100억 걷어서 70억 남기고 30억 돌려준다는 건 사실 말도 안되는 얘기라고 본다. 글쓴이의 수준을 보건데 절대 모르고 쓴 건 아닌 거 같고 프로파간다로 쓴 게 아닌가 싶다. 확실성대등액과 공정보험액과의 차액은 보통 20%~30% 정도로 잡는데, 그렇다면 가능한 최대이익은 30% 수준이다. 보험비가 한번 내고 끝이 아니듯 (뭐 그런 것도 있지만서도) 보험료도 아플 때 한번 내주고 끝이 아니다. 서너번 아프면 서너번 내주는 상품이 더 많다) 

 흔히 넷에서 말하는 미국식의 높은 비용이 과연 한국에서 재현될 것인가 의심스러운 부분도 있고, 일각에서는 기존 건강보험의 재분배효과를 강변하는데 그건 사실 정확히 말하면 '건강한 사람 -> 병약한 사람'으로의 재분배라서 가난하되 노동하고 살아서 건강한 사람들 수십가구가 병약한 나같은 룸펜 한명의 병원비 대주는 것에 대해 어떻게 생각할 것인가 라는 문제를 다시 낳으므로 좀 더 생각해 볼 여지가 있다고 하겠다. 한국 건보 요율의 편성을 알지 못하나, 내 고향의 농촌 마을에서는 연수입이 3천이 넘는 가구가 별로 없으나 병원가는 이들도 거의 없고 나같은 백수 날라리 술퍼마시고 술병이나 나는 20대는 건보재정 약탈에 일조하고 있다는 것을 생각할 때 육체노동자들에게 특별한 혜택이 없다면 좀 안타깝지 않은가 하는 생각을 한다. 재분배 효과는 쉽게 판단할 것이 아니며, 직접적인 정책에서조차 왜곡과 모순을 야기하는데 건보같은 우회적인 수단으로 그 목적을 달성한다고 광고한다는 것이 갖는 문제점도 있고 하니 그걸 주된 장점으로 여길 일은 아니라고 본다. 애시당초 사회적 보험으로서의 의료보험의 도입 취지는 재분배 정책으로서이지만 그것은 소득의 재분배라기보다는 정확히는 안전망의 설계로서의 재분배에 가깝다고 본다. 

 


- 정의부터. 보험료는 사고 났을 때 보험회사가 내게 / 혹은 병원에 주는 돈이고 보험비는 내가 내는 돈이다. 보험요율은 이를테면 이런 것이다. 여기 재산 1억을 가진 백만명의 사람들이 있고 지난 경험으로 봐서 이 사람들 중 100명은 확실히 1억원을 날린다. (화재든 침몰이든 암이든) 그럼 이 사람들에게 걷어야 하는 돈은? (100억 / 백만)으로 하면 1인당 백원이다. 최소한 1인당 만원이상을 걷어야 보험회사가 유지가 된다. 여기서 만일 보험회사가 10,000원을 걷는다면 그 보험은 공정보험이다. 즉 기대값을 말한다. 그런데 사람들은 항상 기대값대로 생각하는 것이 아니다. 이를테면 그 1명이 내가 될까봐 두려움에 떨기보다는 보험비가 조금 비싸도 가입하려는 사람들이 있을 수 있다. 이때 이 사람들에게는 위험이 제거 되는 대신 (이 경우 시장에 공정보험이 없다고 가정하자) 보험비로 최대 2만원을 낼 생각이 있다고 하자. 그렇다면 그 사람의 확실성대등액은 9998만원이다. 또한 이때 위험프리미엄은 최대보험료인 2만원에서 공정보험료인 1만원을 뺀 1만원을 의미한다.  

- 물가, 소득 성장등을 고려하더라도, 확실히 1950년대보다 2000년대의 의료보험 부담은 증가했다. 미국의 경우 지금 추세로 증가한다면 건강의료비용지출은 2075년에는 GDP의 40% 수준이라고 하는 통계도 있을 정도. 뭐 환경이 나빠지거나 괴질이 창궐해서 그러는 거라면 문제지만, 다만 이게 꼭 나쁜 것만은 아니다. 두 가지 이유에서 그러하다. 폴락이 말했듯이 의료비용의 비율의 증가는 곧 그 사회의 물질적 여유를 뜻하는 것으로 볼 수 있다. 의식주에 비해서 상대적으로 덜 급한 부문에 대한 소비가 가능하다는 것은. 다른 이유로는 이것을 들 수 있다. 대통령 아이젠하워가 심장마비로 쓰러졌을 때 의료진은 휴식과 모르핀 이상의 처치를 하지 못했다. 지금은 노숙자라도 그것보다는 좋은 처치를 받는다. 아이젠하워의 시절에 심장마비가 온 사람 중 사망률이 오늘날에는 그때의 1/4로 줄어들었다. 이는 간단히 말하면, 이전 시대에는 지금보다 입원/치료/요양비용이 적게들었음을 의미한다. 이를테면 사망률이 낮아지고, 질병의 조기발견율이 증가하며, 보다 효과적인 치료를 하고(전기충격이 휴식보단 아무래도 좀 비싸다), 일상적인 질병에 대해 보다 일상적으로 더 전문적인 상담이 가능한 사회로 나아간다면 건강의료비용의 비율은 당연히 증가할 수밖에 없다. 어쨌든 한국의 건보 재정이 호쾌하게 파탄나고 있는 것은 명확한 사실이고, 이를 개선하기 위해서는 막대한 의료보험비 상승이 전제되어야 한다. 

- 의료수가를 시장적으로 고치는 혁신적인 방법 중 하나는 의사 면허의 확대다. 일례로 미국에서 대체의학이 허가된 주에서는 그렇지 못한 주보다 동일한 질병에 대한 의료비지출이 약 6~12% 낮다는 통계가 있다.(숫자는 약간 부정확한데, 검색에 나오지 않는다. 최소한 최소치가 7%보단 낮고 최대치가 11%보단 높았다;;; ) 물론 치료효과는 모른다. 

- 죽음의 소용돌이라고 해서, 사회보험에 탈퇴를 허하고 민간보험을 도입하는 일련의 제도 (이를테면 당연지정제의 폐지)가 결국 사회보험제의 퇴출을 낳을 거란 모형이 있다. 모형적으로는 그렇지만 사실 항상 성립하는 것은 아니다. 또한 그것이 성립한다고 해서 항상 민간에게 해를 끼치는 것도 아니다. 다만 몇가지 조건 하에서만 죽음의 소용돌이가 발동하고, 그 결과로 민간이 더 고통에 빠진다. 그 조건이 좀 심하게 광범한 부분을 포함할 뿐이다. 지금 이오공감에 올라있는 글은 그런 조건의 검토를 묵살했다. 왜 그랬는지 납득은 된다. 실제로 이 죽음의 소용돌이가 발생하는지에 대한 사례로 유명한 것이 하버드대학의 교직원에 대한 의료보험 제공에 대한 사례다. 이 경우 적확히 모형 그대로 진행되었고, 결국 하버드대학에 기존에 존재하던 전원가입형의 의료보험제는 지나친 적자로 인해 완전히 퇴출되었다. 기억에는 하버드대학이 결국 기존 제도를 부활시켜 다시 의무가입제를 시행했던 거 같은데 정확하진 않다. 조건 중 가장 중요한 것은 확실성대등액과 공정보험액간의 차액인 위험프리미엄액이 민간보험의 보완적 도입에 나타날 수 밖에 없는 역선택의 문제로 인한 보험요율 상승을 완화할 수 있을 정도로 큰가의 여부. 보다 더 크다면 죽음의 소용돌이는 일어나지 않는다. 하지만 사실 그런 경우는 별로 일어나지 않는다. 정규분포곡선을 생각해 보면 쉽게 이해될 이야기. 이 조건은 너무 느슨해서, 어지간하면 다 이 조건을 클리어한다. 즉, 죽음의 소용돌이가 발생한다. 

- 의료보험시장의 특이성은 건강의료비용의 지출이 어쩌면 보통의 수요곡선처럼 우하향하는 것이 아니라, 다만 수직선일 수도 있다는 가능성에서 있다. 수요곡선이 수직이라는 얘기는 간단히 말해서 아프면 참기 힘들고 결국 의사선생님 말씀대로 치료받는다는 것을 의미한다. 아픈 몸을 '남들 다 그렇겠지'생각하고 수년 이상 참는 사람들이 주변에 즐비한 나로서는 쉽게 납득할 수 없지만 난 사소한 배탈이나 치통에도 병원을 가니 그럴 수도 있어 보인다. 수요곡선이 수직이라면 의료서비스의 이용은 아주 심각하게 비싸지만 않으면 결국 가격에 상관없다는 얘기가 된다. 그럴듯한 다른 말로 수요의 가격탄력성이 완전비탄력적이라고 써도 좋다. 이 경우, 생산자는 꽤나 높은 가격을 먹이는 것이 가능해진다. 문제는 환자들은 시장거래가 효율적일 기본 조건인 상품(서비스)에 대한 정보와 자신에 대한 정보 모두에 대해 무지하다는 점이다. 심지어, 어떤 의사가 사이비인지 판단할 능력도 사실 없다. (명의로 알려져 있던 동네 의원에서 치료받은 이들이 몇년 후 일제히 아픈 것을 간혹 보지 않나? 치과의 경우 대충 통증만 절감시키는 치료는 보통 3년후에 그 악영향이 드러난다고 치과의사인 친구가 귀에 못이 박히게 말해주더라) 

- 민간 의료보험은 사실 그 정보의 부재 문제를 해결할 대안으로 알려져 있기도 하다. 그들은 정보를 갖고 있고 소비자는 선택권을 갖고 있다. 일반 시민들이 민간의료보험제 아래에서 갖고 있는 권한이란 사실 그 정도 뿐이다. 선택권. 시장 아래에서 항상 그렇기는 하지만 여하튼. 

- 사실 적잖은 넷에서의 의료보험 문제를 까는 글은 이 부분에서 좀 오용을 하지 않나 싶은데, 정작 미국에서 중요한 것은 그 나라에 국가가 운영하는 사회의료보험이 있다는 것이다. 저소득층을 위한 메디케이드는 논외로 치더라도 65세 이상이며 10년간 보험비를 납입한 사람이면 누구나 혜택을 입을 수 있는 메디케어가 있다. 현재 메디케어의 1년 재정지출액은 한화로 350조원 수준이며, 그 나라의 연금보험과 합해서 한국 GDP에 육박한다. 메디케이드의 파트 A, B, C, D (뭐 C, D는 논외로 치더라도)에 가입되어 있는 사람은 가입 자격 조건이 되는 사람 기준으로 99% 이상이다. 그리고 미국 국민들에게는 잘 알려져 있다고 하는데, 메디케어의 보험수가 책정이나 보험료 지급은 참 개판이라고 알려져 있다. 한국보다 더/덜 개판인가의 문제로 환원할 능력이 내게 없긴 하지만. 그 나라에는 이미 공적 보험이 존재하고, 그 보험제도를 국민 전체로 확대하자는 논의가 미국 경제학계에서는 엄연히 존재하는 것으로 알고 있다. 이를테면 부시 행정부에서 경제자문위원회 위원으로 일한 로젠 같은 경우도 그런 논의를 하고 있다. 

- 보통 미국에서 치료비가 얼마다 얼마다, 영국은 이래저래 싸다 하는 논의에 허점이 조금 있지 않나 싶다. 영국에서는 의료기관은 모두 국가가 소유하며 의사는 모두 국가가 고용한다. 한국과 미국은, 의료기관은 사적으로 운영된다. 국가가 독점적으로 공급할 때 당연히 가격은 낮되, 문제점은 줄서기가 발생하고 비용절감 유인이 없다는 것. 문제는 영국에서는 비용절감의 유인을 각 기관당 연간 사용가능액을 한정시킴으로써 해결하고 있다는 것이다. 그 결과로 영국에서는 65세 이상 노인은 신장투석을 받을 수 없다. 미국에서 치료비의 문제는 이런 부분이 조금 개입한다. 미국에서 의료보험은 1940~50년대의 정책적 영향으로 인해 대개 직장단위로 제공되며, 사용자가 의료보험 가입자로서 요금을 납입하는 제도로 되어 있다. 당연히 한국에서 미국으로 건너가 생활하는 이들 중 상당수는 그런 보험 가입의 혜택을 잘 못누리거나, 혹은 상대적으로 월등히 높은 보험비를 지불해야만 한다. (보험에서 가장 중요한 것은 역선택의 문제이고, 보험사의 입장에서 단체가 아닌 개인/외국인은 판단하기 더 어렵다) 미국의 치료비가 지나치게 비싼 것은 여전히 사실이겠지만, 사실 이런 부분에 대한 배려가 많이 생략된 것은 아닌가 싶다. (주 : 1940년대 미국에서는 전쟁의 여파로 인해 국내 경제 조정 목적으로 정부가 노동 급여 상승을 억제했다. 따라서 급여를 인상해야할 회사에서는 급여인상 대신 의료보험 등의 혜택을 주는 것으로 대응했고 그로 인해 10% 미만에 머물던 미국민의 의료보험 가입률은 그 10년동안 50% 이상으로 높아졌다) 

- 이오공감과 디씨의 글에서는 당연지정제, 즉 의사나 병원이 의료보험제에 당연히 포함되게 되는 제도의 예외 허용이 장기적으로 공영의료보험제의 붕괴로 이어질 것으로 생각하는 듯 싶다. 그러나 그것은 사실이 아니다. 원래 죽음의 소용돌이의 발생은 사실상 역선택의 문제이다. 역선택의 문제는 이오공감과 디씨의 글에 이미 잘 나와 있으니 패스. 역선택은 사실상 가입자인 환자들의 문제이며, 가입자의 탈퇴권을 허용하면 건강한 사람이 보험에서 자꾸 이탈하기 때문에 결국 레몬(혹은 개살구)만 시장에 남게 되고, 결국 건보료가 그 그룹중에서도 평균보다 병약한 사람들에 대한 보험료의 기대값으로 자꾸 올라가는 현상이 일어나기 때문에 재정 압박과 보험료 상승에 따라 공영보험제가 파토나는 것이다. 

 당연지정제의 폐지는 맥락이 조금 다르다. 병원에 대한 지정이 일부 해제되게 된다면, 그리고 그런 병원이 대학병원같은 중요한 병원들이라면, 게다가 경쟁보다는 수요에 대한 공급의 부족이 나타난다면, 사람들이 의사 말 이외의 정보를 얻을 구석이 없다면, 기타 몇가지 조건이 맞아야만 이것이 의료보험제의 붕괴로 연결될 수도 있게 된다. 사실 전체 병원 중 일정한 비율의 병원, 혹은 병원 내의 일정한 비율의 의사에게만 당연지정제를 해제한다면 이것은 공영보험제의 붕괴로 이어지는 것이 아니라 다만 비해제된 의사/병원에 대한 일반 서민들의 줄서기 현상으로 치닫게 된다고 예측하는 것이 보다 이치에 맞을 것이다. 이를테면 영국에서 나타나는 류의 현상. 정말로 공영보험제까지 망가지려면, 몇가지 가정이 필요하다. 필요한 가정에 대해서는 나중에 다시 언급하겠다. 이는 위의 죽음의 소용돌이에 대하여 썼을 때의 조건들에 비해서 더 엄격하고 어려운 조건들이다. 

 게다가 민간보험과 공영보험의 병립이 불가능한 것도 아니다. 앞서도 말했듯이 미국에도 공영보험제가 있고, 민간 보험제는 이와 병립하고 있다. 또한, 65세 이상에 대한 메디케어와 저소득자를 위한 메디케이드를 사회 전체로 확대하자는 논의도 이미 있고 그것이 불가능하지도 않다. 운하는 이를테면 파고 나면 원상으로의 회복이 몹시 힘들지만 건강보험제는 그런 것도 아니다. 조세는 인하하고 나면 조세 저항이 더 거세져 다시 올리기 힘들지만, 사회 보험제는 그런 케이스가 최소한 알려진 범위에서는 없다. 그건 쉽게 단정할 수 있는 부분이 아닌데도 디씨와 이오공감의 글에서는 단정적으로 언급하고 있다. 물론 그런 위험성이 작은 것도 아니고, 별다른 검토없이 쉽사리 내버릴 수 있는 것도 아니지만, 명백히 그렇다.