누구를 위한 건강보험심사평가원인가?

건강보험심사평가원은 의료이용자가 의료기관에서 진료를 받았을 때 의료기관은 총진료비 중 일부를 환자에게 받고, 나머지는 건강보험심사평가원에 청구를 한다고 한다. 건강보험심사평가원은 청구된 진료비에 대한 심사 후 국민건강보험에서 지급할 의료비를 결정하는 곳이다. 또한 진료가 적정하게 이루어졌는지에 대한 평가를 하는데 필요한 사업비는 국민건강보험 가입자가 부담하고 있다고 한다.

2006년 유세 도중 피습으로 수술 후 9일간 입원했던 박근혜에게 의료비 중 국민건강보험에선 단돈 1원도 지급한 의료비가 없을까? 동일 병명으로 동일 수술을 받은 다른 환자도 9일씩이나 입원할까? 영리보험회사의 환자라면 ‘적정입원일수 초과건’이라며 ‘입원보험금 노린 보험사기’라고 하지 않았을까? 박근혜가 가진 힘 때문에 ‘보험사기’라고 하더라도 눈감아준 것은 아닐까?

동일 병명이라도 ‘환자마다 각기 다른 입원일수’에 대해 ‘적정입원일수’가 어떻고를 정해주는 곳은 어디일까? 그리고 그곳에서 말하는 ‘적정입원일수’는 ‘정확한 자대’를 들이대며 공정한 결과를 만들어내고 있을까?

‘평가’란 얼마든지 ‘평가자의 주관’이 개입될 여지가 많고, 또한 ‘평가자료’의 부실(또는 허위)로 인한 평가결과는 얼마든지 손바닥 뒤집듯이 뒤집을 수 있는 \'부작용(칼자루 쥔 건강보험심사평가원이 갑이고, 늘 \'로비의 대상이 될)\' 또한 다반사 일게다.

영리보험회사 주주 이권 위해 휘둘러대는 건강보험심사평가원의 칼자루

그 한 예가 영리보험회사 주주의 이권을 위해 건강보험심사평가원이 휘둘러대는 칼자루다.

의료기관이 청구한 의료비를 심사하여 결정하고 지급 종결한 건에 대해 영리보험회사 가입자의 보험금 청구 건이 \'불법\'임을 확인할 목적으로 \'입원치료 적정성 평가\'를 영리보험회사가 요구하면, \'입원치료가 적절한 기간‘은 어쩌고 하면서 건강보험심사평가원이 과거에 내린 결과를 뒤집는 일을 벌이고 있다.

\'적정입원일수\'를 \'정하는 건\' 진료의사의 권유권한이다. 똑 같은 병명이면 똑 같은 입원기간을 정해 ‘적정입원일수’라고 정해져 있는 것도 아니다. 박근혜가 입원해 수술하고 회복 후 퇴원하는 기간이 ‘9일’이라고 다른 동일 상태의 환자가 입원해서 퇴원할 때까지의 기간도 9일이 적정하다고 정하고 있는 것이 아닌 것이다.

그런데도 영리보험회사(경찰이나 검찰청이 영리보험회사 주주를 대신함)가 제출한 \'자료\'를 \'재평가자료\'로 삼아 \'입원치료가 적절한 것으로 사료됨‘ 또는 ’통원치료가 가능할 것으로 사료됨\'이라고 하면서 \'입원치료 적정기간 재평가 검토 의뢰에 대한 회신문\'에 건강보험심사평가원 원장 직인을 찍어 보낸다.

장기입원·반복입원,

의료기관이 청구했을 때는 ‘진짜입원?’

영리보험회사에 의한 재평가는 ‘허위입원’

실제로 한 사례자의 경우 “수년 간 여러 병원을 옮겨 다니며 허위로 입원해 보험금을 타낸 부부 사기단”이 경찰에 붙잡혔다며 2011. 3. 4.일 연합뉴스 뿐만이 아니라 상당수 언론이 기사를 내 보냈다. 건강보험심사평가원에서 재평가하여 ‘적정입원일수’를 초과한 ‘입원기간’은 ‘허위입원’으로 재포장되어 기사화된 것이다.

 이 부부는 검찰에 의해 2011. 6. 10.에 법원에 공소장이 접수되었고, 이후 형사 재판정에 세워져 검찰의 갖은 ‘보험사기 의심 유형’에 대해 ‘혐의가 없음을 입증’해야 했고, 결국 무죄가 선고되었으나, 검사는 이에 불응해 2012. 11. 15.에 항소를 하여 재판이 계속 진행 중이다. 이대로라면 대법원까지 가야 할 사건이 된 것이다. 형사 소송이 언제 끝날지도 모르는 채 말이다.

경찰이 건강보험심사평가원에 입원 적정성 여부를 검토해 달라고 한 날은 2010. 12. 7.이고, 이에 대한 회신문은 2011. 2. 14.에 작성되어 경찰에 보내졌다. 연합뉴스 기사 이전부터 경찰과 건강보험심사평가원 사이에 보험사기 의심을 받은 보험가입자의 ‘개인정보 및 질병정보(진료내역) 둥’이 보험가입자도 모르게 왔다 갔다 했음을 증명하고 있다.

‘입원치료가 적절한 것으로 사료됨’은 ‘진짜입원?’

‘통원치료가 가능할 것으로 사료됨’은 ‘허위입원 증거?’

건강보험심사평가원장이 발급한 ‘진단 및 입원 적정성 여부 검토의견’ 중에는 “2008. 9. 2.부터 21일, 2008. 10. 6.부터 15일, 2008. 10. 30.부터 12일, 2008. 11. 19.부터 13일(총 61일)에 걸쳐 여러 차례 입원한 건은 진료 내역 상 입원할 만한 내역 확인되지 않으므로 통원 치료 가능할 것으로 사료됨”이라고 답한 부분이 있다.

61일 동안 입원한 기간 중 단 하루도 입원치료를 인정하지 않은 건강보험심사평가원의 재평가 결과는 ‘허위입원’으로 둔갑하게 된 ‘증거’가 된 것이다.

61일 동안 장기간, 여러 차례 반복 입원한 ‘장기입원·반복입원’에 대한 의료비는 2년 전에 의료기관이 건강보험심사평가원에 청구했을 때는 ‘진짜입원’이라고 인정해 국민건강보험공단에서 의료기관에 지급했는데, 영리보험회사의 재평가 의뢰 결과는 의료기관이 의료비를 건강보험심사평가원에 청구한 후 평가한 결과를 휙 뒤집어 의료기관도, 환자도 모르게 ‘허위입원’을 의심하게 만들 ‘증거’가 되어 경찰에 제공된 것이다.

부부 중 1인이 119일 동안 입원한 것에 대하여 건강보험심사평가원은 ‘7일은 입원치료가 적절한 것으로 사료되고, 112일은 통원치료가 가능할 것으로 사료됨’이라고 평가를 하여 경찰에 보내면서, ‘검토의견’으로 “귀 경찰서에서 제출한 자료를 기초로 국민건강보험법에서 정하고 있는 제기준에 따라 판단한 것이므로 요양기관 및 수진자가 자료를 추가 제출하거나 면담이 이루어지는 경우에는 판단이 달라질 수 있음을 알려 드린다”라고 하고, “입원기간의 적정성에 대하여 환자의 상태와 의사의 판단에 따라 입원이 더 필요할 수도 있겠음”이란 기타의견을 또 달며 건강보험심사평가원의 회신문에 대한 법적 책임을 면하려는 꼼수 문구를 함께 기재하였다.

의료기관이 청구한 입원의료비(당시에 삭감된 의료비가 있는지는 확인하지 못함)에 대한 평가는 ‘입원치료가 적절했다’고 평가해 국민건강보험 제기준에 맞는 청구액이라고 인정했다가, 영리보험회사(경찰을 앞세워)의 ‘재평가 검토 의뢰’에 대한 평가는 입원기간 중 6.0%는 ‘적정입원(입원치료가 적절한 것으로 사료됨이라고 기재)’이고, 94.0%는 언론에서 표현한 ‘허위입원(통원치료가 가능할 것으로 사료됨이라고 기재)’이라고 하고선, ‘검토의견 및 기타의견’으로 ‘평가자료 추가 제출 시 또 뒤집어질 수 있다’고 한 것이다.

의료기관이 제출한 평가자료는 ‘진짜입원 증거’,

영리보험회사가 제출한 평가자료는 ‘허위입원 증거?’

의료기관이 의료비를 청구할 때 건강보험심사평가원에 제출했던 평가자료가 허위가 아니고, 재평가 의뢰를 한 영리보험회사가 건강보험심사평가원에 제출했던 평가자료 또한 허위가 아니라면, 두 결과는 당연히 같아야 한다.

만약 ‘제출된 평가자료가 달라서 결과가 다르다’고 한다면, 건강보험심사평가원의 ‘진료가 적정하게 이루어졌는지에 대한 평가’는 의료기관과 영리보험회사가 제출한 평가자료를 서로 비교해 ‘진위여부’부터 따져 최종 평가 결과를 내 놓아야 할 일이다.

그러나 건강보험심사평가원은 ‘추가 제출되는 평가자료가 있다면 평가 결과는 다시 달라질 수 있다’는 것으로 이해되는 의견을 달아 의료기관과 영리보험회사가 제출한 평가자료를 비교하지 않았음을 스스로 자인하고 있다.

경찰은 영리보험회사가 평가 의뢰한 평가결과 회신문에 대해 보험가입자 편도, 영리보험회사 편도 아닌 ‘중립의 자세’로 건강보험심사평가원의 ‘입원 적정성 여부 검토 의뢰에 대한 회신문’에 대한 진위여부를 가리지 않았다.

오히려 영리보험회사 편에서 ‘또 달라질 수 있다’는 ‘평가결과’를 ‘증거’ 삼아 ‘공소장’을 만들어 법원에 접수하였다. 이는 영리보험회사 주주의 입장을 대변하는 역할에 경찰과 검찰, 그리고 건강보험심사평가원이 앞장서고 있음을 확인시켜 준 사례다.

C형 간염 환자, ‘보험사기 혐의’에 내 몰려 억울함 호소

사례자의 형사 재판이 진행되는 기간 중에 부산경찰청은 2012. 1. 31.일 허위로 장기 입원하는 수법으로 수억 원의 보험금을 타낸 사기 혐의로 이모씨 부부와 임모씨를 구속하거나 불구속 입건했다는 보도자료를 배포해 연합뉴스를 비롯한 상당수 언론이 사실 확인도 하지 않고 기사해 했다.

이들 사례자의 문제가 된 입원치료 기간은 이모씨 부부의 경우 2005. 7.월부터 2011. 7.월까지 6년에 걸쳐서 장기입원·반복입원을 하였다는 것이고, 임모씨는 2005. 10.월부터 2010. 3.월까지 4년여에 걸쳐서 장기입원·반복입원을 하였다는 것인데, 의료기관이 입원의료비를 건강보험심사평가원에 청구했던 6년전과 4년 전에는 ‘진짜입원’으로 평가된 진료내역이 2011. 12.월쯤에야 ‘허위입원’으로 평가된 것이라 추정이 되는 기사가 나온 것이다. 임모씨의 경우에도 C형 간염 진단 이후 입원한 기간이 문제가 되었다.

즉, 의료기관이 의료비를 건강보험심사평가원에 청구하여 ‘진짜입원’이라고 인정받고 수년이 지났다고 하더라도, 영리보험회사의 ‘재평가 검토 의뢰’가 있는 건에 대해서는 과거의 ‘진짜입원’은 언제든지 ‘허위입원’으로 ‘

비공감 사유를 적어주세요. (댓글 형식으로 추가되며, 삭제가 불가능합니다)

전체 추천리스트 보기

이 게시물을 추천한 분들의 목록입니다.

글쓰기