이번 사고는 적십자사 강원혈액원이 지난 9월 7일 육군 모사단에서 헌혈을 받던 중 헌혈자와 헌혈기록카드를 제대로 확인하지 않아 군인 박모(AB형), 이모(AB형)씨의 헌혈카드가 뒤바뀐 채 채혈을 한 것이 발단이었다. 

하지만 다음 날 혈액검사센터에서는 헌혈자의 과거 검사결과와 혈액형이 다르다고 통보했고, 강원혈액원은 헌혈기록카드가 뒤바뀐 것을 확인했지만 혈액형이 표기된 혈액 라벨을 교체하지 않는 실수를 저질렀다. 결국 박모씨는 AB형, 이모씨는 A형의 ‘농축혈소판’ 혈액으로 출고됐고 지난달 11일 두 명의 환자에게 실제 수혈되는 사고가 벌어졌다. 강원혈액원은 이때까지도 그 사실을 까맣게 모르고 있다가 3일이 지난 9월14일 의료기관에서 혈액 교환신청이 들어온 뒤에야 뒤늦게 사태를 파악한 것으로 드러났다.

다행히 공급된 혈액이 전체 혈액이 아닌 농축혈소판이어서 용혈 현상(적혈구 밖으로 헤모글로빈이 탈출하는 현상)이 나타나지 않았지만 자칫 생명이 위태로울 수 있는 아찔한 상황이었다.

http://news.nate.com/view/20121012n06148