심평원이 문제다 문제다 하는데, 피부로 못느끼는 꼿꼬마들이 있어서 일목요연하게 정리해줄께.

병원에서 환자를 치료하면 본인 부담금은 환자에게서 받고 (20% - 40% 정도) 나머지는 보험 공단에 청구하게 되지. 이 청구금을 심평원이라는 곳에서 심사해서 깔건 까고 병원에 주는 시스템이야. 아, 첨에 안까였다고 안심하면 안되. 연말이나 몇년 후에라도 다시 심사해서 까는 경우 많아. 이런 케이스는 대개 지역 심평원에서 목표 삭감액에 미달 했을때 생기지. .. 까는 것은 시한 없어 몇년 지나 심지어 병원 망해서 폐업 한 후에도 청구서 날아오는 수가 있어. 근데, 심평원 삭감에 의의신청은 까인후 한달 지나면 못해. 하여튼 ㅈ같은..

일단 한국 보험의 원칙부터

: 기본적으로 보험에 등재된 약은 심평원이 인정한 극히 예외를 제외하고 비보험으로 처방 불가능해. 예를 들어 위궤양에 쓰는 PPI 제제는 (로섹이니 판토록이니 기타등등) 내시경상 궤양 있으면 2개월간 보험으로 투약 가능하지. 근데, 두달 다 먹고도 안낫는 경우가 있지 ? 그런 경우 환자가 보험 안되니까 그냥 처방만 주소, 비보험으로 내가 돈 다 내고 먹을께.. -> 이렇게 하는거 불가능해. 환자 원하는 대로 해주다가 실사에 걸리면 불법이므로 무려 5배 환수 ! 에다가 환수액 좀 되면 영업정지 먹어. .. 

심평원 삭감 기준의 문제점

1. 기본적으로 심평원 삭감 기준은 비공개야. 물론, 하도 민원이 많아 공개한 원칙도 몇개 되지만 (아까 말한 PPI제재 2개월 같은거) 대부분 비공개. 한마디로 의사는 내가 처방한 약이나 시행한 시술이 심평원 삭감 기준에 부합되는지 어긋나는지 모르는 거야. 일단 보험에 등재된 약이나 시술은 무조건 보험으로만 해야 되니까 청구를 해야되고, 비공개 기준에 의해 심사후 까이면 까이는거지.

근데, 사실 기준이란 것이 진짜로 있을까 ? 글쎄.. 그냥 그때 그때 목표 삭감액 봐서 적당히 삭감시킬거 시키고 봐줄때도 있고 이런 식이야. 한마디로 의사들을 손안에 가지고 놀고 있다고 봐도 되.

2. 심평원 삭감기준이 명확한 경우. 이때도 문제야. 환자는 치료를 더 원하고, 의사가 봐서도 치료 해야 될것 같은데, 약주면 삭감, 비보로 주면 나중에 실사 걸려 토해내.. 미치지.

3. 보험가가 애초부터 말도 안되는 경우. 예를 들어 골수검사 하는 바늘.. 그거 일회용이 5만원 ? (15만원이던가?) 하는데 보험가로는 5000원인가 밖에 안되있어. 일회용 바늘을 소독해 쓰는것도 한두번이지, 골수 검사비 몇푼 되지도 않는데 심평원 기준으로는 검사 할때마다 병원에서 몇만원씩 손해보는거 아니야. 그러니까 관습적으로 바늘값을 따로 받았는데, 그거 불법임.. 걸면 걸림... ㅆㅂ, 그럴라면 보험기준가를 제대로 잡던가.

그럼 성모병원 사태의 원인을 명확히 보지.

1. 성모병원에서 환자에게 임의 비급여를 많이 받았다 이건데, 이것처럼 걸면 걸리는거 없어. 대개 병원에서 비공개 ! 인 보험 삭감 기준을 알게되는 경우는 두가지 (ㅆㅂ, 뭘 알아야 청구를 하던 말던 할거 아냐 ?) 있지. 첫번째, 일단 청구해서 삭감 당하면 아.. 이런경우 삭감이구나 하고 추정하는 경우. 두번째, 심평원 출신 간호사를 스카우트 하는경우 (이뇬들 몸값 졸라리 비싸 .. 아예 심평원 그만두고 병원 컨설턴트라고 사업하는 뇬도 봤음.. 당근 심평원 심사 기준 팔아먹는 사업). 

하여튼 첫번째든 두번째든 이렇게 하면 삭감이구나 하는 경우, 뭐 꼭 필요한 치료가 아니라면 안하면 되겠지만, 백혈병이나 골수이식 환자에게 꼭 필요하지 않은 치료가 어디 있어 ? 아차 하면 환자 사망인데.. 치료는 해야겠으면 그약은 임의 비급여라고 환자부담 100%로 넘기는거야. 

중요한 포인트 ! 환자 부담 100%라고 해서 병원이 이익보는거 단 한푼도 없다는거 ! 정해진 약값을 공단에서 받느냐 환자에게 받느냐 이차이밖에 없어 !!!

2. 이런 관행적인 임의 비급여를 환자 보호자 단체에서 걸고 넘어진거야. 아까 내가 쓴 한국 의료보험의 원칙에 위배되었다 이거지. 삭감하는 것은 심평뇬 맘대로 할거니 너희 의사들은 삭감 당하던 말던 손해 보던 말던 무조건 보험으로 해라. .. 

예를 들어보지, 이런 일 뭐 비일 비재, 매일같이 일어나는 건데, 백혈병 환자가 열난다. 이건 의학적인 응급이야. 어어 하다가 불과 2-3일 내에 환자 죽어. 원래는 원인균을 배양 해 보고 균에 맞는 항생제를 써야 하지만, 그거 기다리는 의사는 단 한명도 없어. 그러다간 환자 다 죽이니까. 그러니 일단 졸라 비싼 광범위 항생제를 무조건 투여하는거야. .. 그래서 일단 회복 되었다고 쳐.

문제는 고가 광범위 항생제를 쓴 경우 배양에서 균이 안나오면 청구가 안돼. 청구해봤자 무조건 삭감이니까. 근데, 발열이 꼭 세균때문에 나는 거 아니거든 ? 또 혈액 배양을 한다고 해서 원인균이 자라주는 경우는 잘해야 6-70%도 안되... 일단 쓴 항생제를 청구하면 무조건 삭감이고, 청구 안하고 환자한테 부담시키면 부당 임의 비급여고, 그럼 병원 부담 으로 하리 ? 

그리고 대개 고가든 저가든 항생제는 2주 넘게 쓰면 삭감되지. 이것도 공식적으로 나온 기준은 아니고, 수없이 삭감 당한 경험으로 얻어진 ㅠㅠ..결관데, 환자가 2주안에 낫는다는 보장이 있나 ? 젊은사람이면 가능해, 하지만 7-80대 노인들이나 면역이 부족한 혈액암, 암환자들은 그렇게 안되는거야. 항생제는 듣는거 같은데 말끔히 낫지도 않은 환자를 2주 넘었다고 항생제를 끊으면 ? 그냥 죽으라고 ? 대개는 환자 보호자들한테 설명 잘 하고 환자 부담 시키기는 하는데, 이것도 문제삼으면 실사에 5배 환수.

항생제만 문제가 아니지.. 항암치료 받은 환자들 구토할때 쓰는 조프란, 하루 1회만 보험되는데,.. 환자들이 하루종일 웩웩거리면서 토하는데 보험 기준이 그런다고 하루 한번만 약 주면 그게 의사야 ? 환자 편하라고 약 하루 두세번 주면 무조건 삭감, 환자보고 잘 설명하고 환자 부담으로 처방하면 부당 임의비급여로 5배 환수..

들리는 소리를 보면 여의도 성모는 하도 환자들이 많으니 이런 과정들이 기계적으로 셋팅이 되었다고 하더만. 삭감당하면 자동으로 임의 비급여... 오더낸 의사는 별 신경 안쓰고 내면 보험심사과에서 자동 분류 시스템.. 

하여튼, 이 글 읽으면 좀 감이 잡히겠지 ? 왜 내가 여의도 성모 문 닫아야 한다고 했는지..

ps) 이글 진짜 냐고 ? 어떻게 이런 일이 대한민국에서 벌어 질수 있느냐고 ? 
맞아. 진짜야
이렇게 당하고 사는데도 여전히 의사는 건강보험 축내는 기생충에 세금도 안내는 도둑놈이라고들 해.

ps2) 왜 심평원이 심사기준 공개 안하느냐 ? 정답 공개

1. ㄴㅁ ㅂㅈ ㄲㄹㄴ 대로 삭감 시키려고. 삭감이 기준 대로인지, 심평뇬 인센티브 먹으려고 대충 삭감시킨건지 기준을 모른는데 어떻게 아나 ?
2. 책임 안지려고. 심사 기준 명확하면 환자 잘못된 경우 책임져야 하거던. 대한민국 공무꾼이 책임 지는거 봤냐 ? 



출처 디시 의갤 

--------------------------------------------------꼬꼬마 의대생왈
의사들 돈만 알고 어쩌구 한의사랑 밥그릇 싸움한다 하시는 분들 인턴이나 레지던트1년차 생활 한 달만하면 그런 소리 안나올걸요.. ㅋ그 고 의사들은 한의사 영역 침범 안해요 침 이런거 하는 시술 있는데 한의학을 참고는 했겠지만 외국에서 침가지고 실험하고 연구한 외국의사들이 펴낸 의학논문을 근거로 시술하는 거에요... 우리나라에서 먼저 그런 연구나 시술을 하지 않죠.생약도 마찬가지죠....