에 대한 이야기가 솔솔 나오는 거 같은데
이 주제로 본격적인 토론이 붙으면 아마 제대로 된 토론으로 넘어가지 않을 겁니다. 거기엔 상대에 대한 선입견이 있습니다.
의사들: "보나마나 수가 제대로 인정하지 않을 것이고 포괄수가제나 총액제 같은 제도를 강요할 것이다"
사람들: "솔직히, 의사들이 문재인 케어를 반대하는 이유는 돈 때문 아니냐"
대체로 이런 이야기가 주를 이룹니다. 그러다보니 제대로 된 정책 토론이 되기보다는 상대를 나쁜 놈 만들어서 자기 주장 관철하는 방향으로 흐르게 됩니다.
1990년대 말의 의약분업의 논의도 그렇게 진행되었던 걸로 압니다. 이런 경우 원칙보다는 현실적 타협으로 마무리 짓게 되고 이후 다른 문제가 불거지는 상황을 반복하게 됩니다. 게다가 현재 정책 입안하시는 분도 그 때 그분임. 이미 잘못된 걸 바로 잡긴 정말 힘듭니다. 본인이 인정하기도 어렵고 타인이 바로잡긴 더 힘듭니다.
덕분에 90년대 이후에 수가를 인상해서 개원 바람이 불었던 걸로 알고있고요. 2000년대 중반 이후엔 전문병원이라는게 우후죽순 생겼습니다.
신해철씨의 의료사고도 그런 형태의 병원(전문병원)에서 생긴 것이고요. 이것은 일종의 풍선효과 입니다. 보험 분야를 막아놓으니까 비보험 영역으로만 병원이 커져가는 거고, 설립자들의 마음이 콩밭에 가있으니 사고가 나는 거죠.
소위 말하는 신해철법은 '사적인 합의절차를 제도적으로 강제 개시하는 법'입니다. 그런데 문제를 야기하는 것은 고스란히 남아있는데 해당 관료들이 합의 쪽 제도를 통과시키기 위해 이름만 바꿔 달아버린 겁니다.
제도를 만들어가는데 흔히 외국 비교를 하고 있는데, 한국은 다른 나라랑 완전 다른 의료제도를 가지고 있습니다.
일단 모든 논의를 시작하는데 앞서 우리나라 의료제도 형태나 상황을 좀 알고 이야기를 나누는 게 어떨까 합니다.
1)지금 우리가 이용하는 전국민 건강 보험 제도는 70년대에 공무원이나 대규모 사업장에 한하여 시작한게 시초입니다.
당시 의료 수가가 어떠했을까요? 박통이 시키는 건데 감히 어떻게 수가 협상 같은 걸 하겠습니까? 하지만 공무원의 숫자가 많지않고 대규모 사업장이 별로없던 시절이니까 병원에 큰 영향이 없었죠.
그런데 이 수가 그대로 제도만 계속 패치가 이루어집니다.
직장인 모두 적용하고, 그 다음 지역건보를 만들어서 직장없는 사람도 적용하고 그 다음에는 이 두 공단을 통합하여 지금의 전국민 건강 보험이라는 제도가 시행된 것입니다.
그럼 수가는 어떻게 되었을까요? 시작점은 박통 때 그대로에서 시작하여 계속 물가인상률보다 낮게 유지되었습니다.
지금 의료 수가 인상률이 얼마다 하는 게 사실, 의미가 없는 겁니다. 시작 자체가 잘못된 거니까.
여기서 '그럼 대체 의사들은 뭘 먹고 살고 큰 병원은 어떻게 유지가 되는 겁니까?' 라는 질문이 나오게 됩니다.
그걸 가능하게 하는 게 비보험 분야랑, 특진비 입니다. 다른 나라보다 병원 접근성이 좋기에 3분 진료로 많은 환자를 보는 것도 있고요.
제도의 구조가 이러면 어떤 의사든 병원을 유지하기 위해선 비보험을 권유하려고 하고, 특진을 유도하려고 하겠죠.
그게 사람들이 의사들을 돈벌레라고 욕하는 맥락입니다만, 실은 이건 제도의 구조에서 기인한 것입니다. 보험 분야에서는 손해를 보게 하기에 그렇게 될 수 밖에 없는 거죠. 특히 극심한 외상이나 응급을 요하는 과목일 수록 더 심할 겁니다. 산부인과도요.
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2) 여기까지가 과거사고, 다음은 현재 문재인 케어가 시행되는 맥락이라고 생각되는 것입니다....
이런 의료 구조에서 중간에 사보험이 개입되기 시작합니다 소위 우리가 가입하는 실손보험이라는 종목입니다.
실손보험은 애초 전국민 건강보험의 자리를 완전 사보험으로 대체하기 위해 만들어졌다고도 합니다.
덕분에 한 때'의료 민영화 반대'라는 구호가 있었고, 실손보험이 본격 도입될 무렵은 가카가 '의료 보험 민영화'를 하지 않겠다고 답했었던 시기입니다. FTA 협상 때도 이런 우려가 있었고, 협상 종목에서 제외된 걸로 압니다.
하지만 가카는 경제 특구 지정을 통해서 영리 병원 설립의 가능성을 이루어냅니다. 의료 민영화랑 영리화가 다른 말인데 사실 그것 조차 보통 사람들에게는 이해하기가 쉽지 않습니다.
박근혜는 선거기간 입다물고 있다가 영리병원을 추진하려고 했었는데, 메르스 수습이 파탄난 덕분에 보복부 장관 문형표씨를 국민연금으로 내려보냄. 문형표씨는 의료 영리화에 대해 뭐가 뭔지 모를 소리를 했었는데 그게 실은 박근혜가 차병원을 롤모델로 말한 거라고 생각됩니다. 문형표씨는 자기도 모르는 거라서 그렇게 앞뒤 안맞는 말을 한 거겠죠. 박근혜 정권에서는 대체 뭘 정책적으로 추진하려했는지 알 수가 없었던 상황이었음.
이명박 박근혜 정권을 거치며 실손보험은 점점 성장했고, 가계의 의료비는 실손보험을 통해서 계속 증가해왔습니다.
이런 와중에 문재인 케어는 보장성이 낮은 국민 건강 보험의 문제와 실손보험에 대한 문제를 같이 해결하려는 의도에서 나왔다고 생각합니다.
이것은 병원을 사용하는 환자 측 입장에서의 문제를 해결하겠다는 거죠.
1.실손보험이 차지하는 비중이 점점 커지고 있다. 건강보험의 보장성은 낮다. 그럼 왜 건강보험 가입하나 하는 의문이 들겠죠.
2.실손 보험 가입한 사람들이 비보험 진료를 통해 실손보험료를 올리는 상황이 생김.
보험가입한 사람들은 본전을 챙기고 싶어서 병원에 이거해달라 저거 해달라고 요구하는 경향이 있습니다. 이것은 병원과 이해관계가 일치합니다.
그렇다고 사람들이 맹장 수술 같은 건 두번 안합니다. 대신 영양제 주사 같은 건 두번 세번 주고, 그거 실손 보험 청구할 거라고 하죠.
심지어 보험 사기도 환자, 보험사, 의사와 함께 서슴없이 공모하여 저지릅니다. 이에 대한 우리네 부모님 할머니들 말씀 들어보면 이에 대한 문제의식이나 죄의식은 전혀 없음. 이것이 우리가 언론에서 흔히 접하는 보험사기 사건이나 가짜 환자입니다.
이건 환자 측이 실손 보험과 얽혀 드러내는 제도적인 결점입니다.
문재인 케어에서는 이런 환자 측의 문제가 싹 없어질 수 있습니다만....
하지만 병원 쪽의 문제는... 딱 이국종 교수 진료실 모양 그대로 내지는 더 심각해질 우려가 있다고 생각됩니다.
스텝들이 일이 너무 고되니까 도망을 감. 이국종 교수는 저렇게는 오래못살 거 같고...팀이나 진료실의 장기 유지도 안될 거 같음.
이건 문재인 케어에서 안 건드리고 있고 논외로 하고 있습니다.
그러니까 문제점은 제도의 더 상위레벨인 전제에 있다는 거예요. 문재인 케어는 현상을 건드리고 있지 문제점의 근원을 파악하고 있지는 않다는 겁니다.
그럼 그게 대체 뭘까? 일단 문제점 파악을 위한 논의를 한 후 문제 해결에 들어가는게 합당하다고 생각합니다.
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3)문제점이 한두개라야지....
의료를 보건학에서 다룰 때는 '가치재'라고 합니다. 설립 수가 너무 적어도 안되고 많아서도 안되기 때문에 그렇게 표현하는 거고, 재원을 통제하는 입장에서 그렇게 표현하는 겁니다.
그건 정부가 설립하는 병원 양이 어느정도 되어서 통제 권한이 합당할 때의 이야기 입니다. 가치재 정의에서는 완전 정부 개입을 제외한 상태를 기점으로(완전 자유 방임 시장 경제 상황) 정부가 개입해야하는 이유에 대한 논의를 하고 있음.
하지만 우리나라는 완전 이야기가 다릅니다. 정부, 지자체 등이 가지고 있는 공공 병원의 수는 7프로 내지 그 이하 입니다.
그럼 대체 어떻게 정부가 수가와 연계된 보건정책을 꾸려나갈수 있는가? 대체 어떻게 남의 사업장에 대해서 수입에 대한 제도적 강제를 할 수 있냐는 겁니다.
그게 현재 시행되는 국민 건강 보험을 통해서 입니다.
근본적으로는 남에게 강제해야하는 것이기에 불만이 터져나오게 되어 있습니다. (설립은 의사 돈으로 하고 망하는 건 의사 책임인데, 의료수가의 관리 감독은 정부가 한다.라는 구조)
이걸 '공공을 위해서는 제도적인 강제가 합헌'이라는 헌재의 판결로 유지해오고 있는 겁니다.
하지만 헌재는 흔히 의료영역에 대해 '자유 시장 경제'라는 관점에서 판결을 내려왔어요. 대표적인 것이 최근의 의료 광고 심의가 위헌이라는 판결입니다. 이것은 병원 간의 경쟁을 전제한 판단입니다. 의료전달체계를 확립하여 대형병원과 소형병원이 경쟁하지 못하게 하는 것도 막았습니다. 이 역시 마찬가지로 병원 간의 경쟁을 전제한 판단입니다.
의료제도라는 한 틀 내에서 모순된 입장이 되는 거죠. 공공을 위해서는 자원의 분할을 누군가 정할 수 밖에 없습니다.
군대에서 숨넘어가는 사람이랑 경상자 분할해서 대량 사상자 처치 훈련하듯이 급한 사람은 대형병원, 안 급한 사람은 동네병원. 이렇게 가게 되어있습니다.
그런데 한국은 거의 모든 문제에 자유 시장 경제라는 관점에서 접근하기에 대형병원이 홀로 북새통입니다. 그런데 사실, 안그러면 대형병원은 유지가 안되죠. 그러니 일하는 인력수를 줄이고 업무 부하를 아래로 아래로 내려보내니, 간호업무 종사자들은 일을 지속할 수가 없게 됩니다.
이 현상은 '공공을 위해 시행되는 제도적 강제'라는 한국 의료 제도의 전제에 모순됩니다. 뭔가 앞 뒤 안맞는 제도를 운영하고 있는데 그게 사람들 눈에는 보이지 않습니다. 이것은 제가 보는 한국의료 제도의 근본적인 문제점입니다.
문제점이 뭘지는 각자가 생각해보는 시간을 갖겠습니다.
그런데 다들 자기가 선 자리에서 생각하게 되어있어요. 풍경을 바꿔가면서 바라보시라는 의도에서 올립니다.
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