게시판 즐겨찾기
편집
드래그 앤 드롭으로
즐겨찾기 아이콘 위치 수정이 가능합니다.
인지행동치료의 이론적 배경과 적용방법
게시물ID : databox_70024짧은주소 복사하기
작성자 : opqrst
추천 : 0
조회수 : 1258회
댓글수 : 0개
등록시간 : 2017/06/02 17:29:01
인지행동치료의 이론적 배경과 적용방법 



Ⅰ.서론 


'인지행동치료'라는 용어는 1970년대 중반에 처음으로 문헌에 사용되었다. 그리고 그 효과에 대한 통제된 연구는 70년대 후반에서야 발표되었다. 그 이후 짧은 기간이 흘렀을 뿐인데도 인지행동치료는 유럽 및 북미를 비롯한 전 세계에 널리 보급되었다. 인지행동치료를 적용하는 치료자들의 수가 점차 늘어나면서 현재 세계 여러 나라에서 임상연구와 실제에서 주로 많이 사용되는 심리치료접근법이 되었다. 우리나라에서도 임상장면 곳곳에서 인지행동치료가 시행되고 있고 임상심리학자, 정신과의사를 비롯한 정신보건전문가들의 '한국인지행동치료연구회', 임상심리학회의 '인지행동치료연구회' 등의 학회들이 생겨났다. 
인지행동치료의 영역은 -출판물의 양 뿐 아니라 인지행동치료가 포괄하는 자료의 범위가- 너무도 광대해져서'조망'이나 '참조틀' 없이는 인지행동치료의 정수를 파악하기가 힘들다. 연구를 하든 아니면 임상장면에서 일하든 과학적, 사회적 맥락 속에서 인지행동치료가 발전한 과정을 인식하고 있지 못하다면 이 분야를 진실로 이해하거나 다룰 수 없다고 본다. 
심리학 역사, 임상심리학, 행동주의, 사회적 변화(이러한 다양한 맥락은 상호 독립적이라기보다는 서로 영향을 끼친다) 속에서 인지행동치료가 어떻게 발전되었을까? 

인지행동상담이론은 Albert Ellis의 합리적 정서 행동치료(Rational Emotive Behavior!! Therapy)와 Aaron Beck의 인지치료(Cognitive Therapy)를 중심으로 양대 산맥을 이루고 있다. Ellis가 그의 이론을 자신의 독특한 임상적 경험에 의해 발전시켜 왔다면 정신과의사이고 과학자로서의 연구기술과 능력을 지녔던 Beck은 우울증환자들을 대상으로 한 연구를 통하여 그의 이론을 개발 보강시켜왔다. Ellis의 풍부한 임상적 경험과 Beck의 과학적 연구관점이 서로 보완되어 “인간의 정서와 행동은 사고의 결과이다.”라는 가정을 확인시켜 주고 있다. 
1963년 Ellis는 Beck의 사고와 우울증을 다룬 논문을 읽은 후에 그들의 개념형성이 중첩된다고 생각하고 Beck에게 접촉하여 자신의 이론을 담은 논문을 보내주었다. 그리고 자신이 발행하는 저널 '합리적 삶(Rational living)'에 Beck의 논문을 싣기도 한다. Beck도 역시 Ellis를 자신이 봉직하고 있는 펜실베니아 의과대학에 초빙하여 그의 강의를 듣기도 하면서 계속 서로의 의견을 교환하고 관계를 맺어오고 있다. 이들은 지금까지 다양한 채널을 통하여 학문적 활동과 뜻을 함께 하고 서로의 차이점을 존중해주는 동반자로 오늘에 이르고 있다. 
그들의 이론 간에 문제를 유발하는 사고를 보는 관점의 차이가 있을 뿐 문제를 해결해나가는 과정은 거의 유사하다. 서로 다른 학자에 의해서 의사소통이 없던 상태에서 각기 개발되었으나 진리는 통하기 때문에 각 이론은 같은 내용을 다른 언어로 표현하고 있을 뿐이다. Ellis는 시간이 지날수록 그들의 이론이 더욱 유사하여 같아지고 있다는 사실을 공개적으로 천명하고 있다. 
지금부터 인지이론의 골자가 되는 Ellis의 합리적 정서 치료(REBT)를 먼저 알아본 후 Beck의 인지치료의 특징을 살펴보고 사례를 통하여 인지행동치료에 보다 쉽게 접근하고자 한다. 


Ⅱ.본론 

1. 합리적-정서적 치료(REBT) 

Rational Emotive Behavior!! Therapy(인지'#8228;정서'#8228;행동 치료)는 Albert Ellis 박사에 의해 처음으로 창안되었다. 이 이론은 머릿글자에서도 알 수 있듯이, 인간을 이해하는 데 있어서 핵심을 이루는 세 가지 영역, 즉 인지, 정서, 행동에 초점을 맞추고 있다. 특히 이 이론에서는 인지, 정서, 행동이 서로 상호 작용하는 과정에서 인지 부분이 중심이 되어 정서와 행동에 영향을 준다고 강조한다. 이런 의미에서 REBT도 인지 행동 치료의 한 영역으로 볼 수 있겠으나, 초기 행동주의적 접근에서는 인간을 어떤 자극에 대하여 반응하는 수동적 존재로 받아들인 반면에 REBT에서는 인간이 자극을 어떻게 지각하느냐에 따라 반응이 달라질 수 있다는 입장을 취하고 있다는 점이 다르다. 
원래 ‘인지(cognition)’란 용어는 라틴어의 ‘gnos’에서 파생된 말로 ‘영적 세계 또는 미지의 세계를 알다 또는 경험하다’라는 의미를 지닌 ‘cognosco’에서 나와서 지금은 비교적 넓은 의미로 사용된다. 심리학자들 사이에서도 인지, 사고 , 지각 , 이해 그리고 기억이라는 용어 사이의 명확한 경계를 내리기는 어렵다고 강조한다. 어쨌든 이 용어는 태도, 기대, 귀인 등의 포괄적인 인지적 활동과 지각 체계를 모두 포함한다고 할 수 있다. REBT는 인간의 행동을 예언하고 산출하고 이해하는 데 핵심이 되는 것으로 바로 이러한 인지 활동을 꼽고 있다. 
REBT는 인지적 상담접근으로 심리적 정서적 어려움과 관련된 내담자의 사고과정을 강조하며, 다른 접근법에 비해 보다 더 활동적이고 직접적으로 가르치는 상담기법이다. 즉 상담을 정서장애를 일으키는 인지적 요인들에 대한 통찰력을 얻도록 재교육하는 수단으로 보고, 내담자의 사고에 변화를 추구하며, 내담자가 비합리적 사고를 버리도록 하는 행동의 변화를 강조한다. 따라서 상담자는 교육자, 설득자의 역할을 한다. 

(1) 주요개념 

REBT는 인간은 동물과 다르다는 개념에 기초를 두고 있다. 즉 인간은 가치관을 가지고 있고, 사고할 수 있고, 또 인지적 구조를 발달시킬 수 있다는 것이다. Ellis에 의하면 인간은 합리적이기도 하고 비합리적이기도 하다. 인간의 비합리적 사고가 개인의 죄책감, 불안, 노여움, 우울증과 같은 정서적인 문제의 근원이라고 한다. 
REBT에서는 정서는 인간 사고의 산물이라고 한다. 즉 우리가 어떤 것이 나쁘다고 생각하면 그것에 대해서 나쁘게 느끼게 되는데, 개인의 정서장애는 특정한 상황에 관한 개인의 단순한 그릇된 비논리적인 사고의 결과라는 것이다. 이는 자기대화 즉 내면화된 내적 언어에 기인한다. 장애를 일으키는 사람은 자신에게 허구문장(자기패배적인 말)을 이야기하는 사람이다. 
한편 인간의 신념은 “합리적 신념(Rational Beliefs)”와 “비합리적 신념(Irrational Beliefs)”로 나누어지는데 비합리적 신념은 비난이 주를 이루게 되므로 이러한 비난을 그치게 하는 것에 상담의 목적을 두어야 한다. 
Ellis는 인간의 문제행동은 감정에 의해서 형성된다기보다는 비합리적인 사고에 의해서 형성된다고 보고, 특히 개인을 신경증으로 이끄는 11개의 비합리적인 신념을 들었다. 이러한 비합리적인 신념과 사고는 부모에 의해서 학습되고, 사회에 의해서 강화되고 정서장애의 주요 원인이 된다. 

비합리적인 신념을 살펴보면 다음과 같다. 

① “나는 내가 아는 중요한 사람들 모두에게서 사랑 받고 인정받아야 한다.” 
― 이는 달성하기 불가능한 일이므로 비합리적이다. 주위 사람들에게 사랑 받는 것은 바람직한 일이나, 합리적인 사람은 자신의 관심과 소망을 타인에게 인정받기 위해서 희생하지는 않는다. 

② “나는 모든 면에서 유능하고 적합하고 성취를 이루어야 가치 있는 존재가 된다.” 
― 이 또한 불가능한 일로 이것을 억지로 추구하게 되면 결과는 정신적, 신체적 질병, 열등감, 무능력, 끊임없이 실패의 공포가 생길 뿐이다. 합리적인 사람은 타인을 능가하기 위해서라기보다 자신을 위해서, 결과보다는 행동을 즐기기 위해서, 완전해지기보다는 학습하기 위해서 노력을 하는 것이다. 

③ “어떤 사람이 악하고 비열한 행동을 했다면 그는 비난받고 벌 받는 것이 당연하다.” 
― 절대적인 선과 악의 기준은 없다고 본다. 악이나 비도덕적 행위는 우둔, 무지, 또는 정서적 혼란의 결과이다. 사람은 누구나 실수 할 수 있으며 비난이 항상 실수를 개선하는데 도움이 되는 것도 아니다. 합리적인 사람은 타인의 잘못을 이해하려고 애쓰며 가능하면 잘못된 행동을 계속하지 않으려고 한다. 그러나 이것이 가능하지 않으면 합리적인 사람은 자신의 행동이 자기를 혼란시키지 않도록 한다. 

④ “원하는 일이 뜻대로 되지 않으면 끔찍하고 파멸이 있을 뿐이다.” 
― 좌절은 흔히 있는 일이며, 그 때문에 심각하고 오랫동안 혼란 상태에 있다는 것은 비합리적인 일이다. 합리적인 인간은 불유쾌한 장면을 과장하지 않으며, 가능하면 이를 개선하려고 노력하고, 할 수 없다면 이를 받아들인다. 불쾌한 장면은 혼란을 줄 수도 있지만 우리가 그렇게 나쁘게 규정하지 않는 한 파멸적이거나 무서운 것은 아니다. 

⑤ “불행은 외부사건에 의해서 생기는 것이며 사람의 힘으로는 통제할 수 없다.” 
― 정서적 혼란은 외부에서 일어난 사건 자체가 아니며, 자신이 받아들이는 자신의 지각과 평가가 부정적으로 내면화된 것이다. 합리적인 사람은 불행이 주로 자신의 내부로부터 생겨나는 것임을 알고, 자신의 외부에서 일어난 사건 때문에 초조하거나 괴롭더라도 이 사건에 대한 자기판단을 변화시킴으로써 상황에 대한 부정적인 인식을 변화시킨다. 

⑥ “어떤 일이 위험하거나 두려우면 그것에 대해 계속 걱정하고 생각해야만 한다.” 
― 걱정과 불안은 사태를 객관적으로 평가하지 못하도록 하며, 사건이 일어나도 이것을 효과적으로 처리하는 것을 저해한다. 또 위험한 사건을 일으키는 결과가 되며, 그 발생 가능성을 과장하여 생각하게 만들고, 사태를 예방할 수도 없고 많은 참혹한 일들을 현실이상의 악화된 상태로 보게 만들기 때문에 비합리적이다. 따라서 합리적인 사람이라면 잠재적인 위험은 그렇게 두려운 것이 아니며, 불안은 이것을 예방해주는 것이 아니라 이것을 증폭시켜주며 이것이 두려운 사태 그 자체보다도 더 해로운 것임을 알고 있다. 

⑦ “어려움과 자기책임에 직면하는 것보다 회피하는 것이 더 쉬운 일이다.” 
― 할 일을 회피하는 것이 직면보다 더 어려우며, 이는 자아와 자신감을 상실하는 것을 포함하여 기타 문제를 일으키기 때문에 이는 비합리적인 것이다. 합리적인 사람은 책임 회피하는 자신을 발견할 때, 그 이유를 분석해서 자기통제를 하고자 노력한다. 

⑧ “사람은 다른 사람에게 의존할 필요가 있으므로 자기자신보다 더 강하고 기댈 수 있는 사람이 있어야 한다.” 
― 사람들은 어느 정도 타인에게 의존하지만, 의존성은 더 큰 의존성과 실패와 불안정을 가져온다. 합리적인 인간은 스스로 독립성과 책임성을 추구하지만, 도움을 필요로 할 때에는 주저 없이 도움을 구하고 또 받아들인다. 때로는 실패도 하지만 모험은 할 만한 것이며, 실패와 파멸만은 아님을 합리적인 사람은 알고 있다. 

⑨ “인생에서 과거의 사건은 현재를 결정지으며 과거의 영향은 없어질 수 없다.” 
― 과거를 극복하기는 어렵지만 불가능한 것은 아니다. 합리적인 사람은 과거가 중요함을 인정하지만, 과거의 영향을 분석하고 체험함으로써 얻은 새로운 관점을 가지고 현재는 다르게 행동하도록 자신을 통제함으로써 현재의 행동을 변화시킬 수 있다는 것을 알고 있다. 

⑩ “다른 사람의 문제에 대해 많은 관심을 가져야 하며, 그것을 걱정해야 한다.” 
― 타인의 행동에 영향을 받고 그 때문에 혼란을 경험하게 된다 해도, 그것은 타인의 행동을 어떻게 정의하는가에 달린 일이다. 합리적인 사람은 타인의 행동이 혼란을 일으킬만한 정당성이 있는지 먼저 생각하고, 그렇다면 타인이 변화할 수 있도록 도움 되는 일을 하거나 변화가 어렵다면 이것을 받아들이고 그에 대한 최선의 노력을 한다. 

⑪ “모든 문제에는 항상 정답이 있는데 그것을 찾지 못하면 결과는 비참해진다.” 
― 모든 문제에 완전한 해답은 없는데도 그것을 고집하면 불안이나 공포가 생기기 때문에 이것은 비합리적이다. 합리적인 사람은 문제에 대해 가능하고 다양한 해결을 찾으려 노력하고 완전한 해답이 없다고 생각할 때는 최선의 것, 혹은 가장 알맞은 것을 받아들인다. 

인간에게 있어서 해야만 한다는 생각은 불가능한 일이기 때문에 이러한 비합리적 신념은 개인에게 있어서 대부분 비생산적인 것이며 파괴적이기까지 하다. 이러한 비합리적 신념을 지속적으로 사용하고 이것을 당연한 것으로 믿고 있는 사람들은 스스로를 자기비하하고 의기소침하게 되며 타인에 대해서도 상상하기 힘들 정도로 가치를 저하시키는 결과를 가져온다. 결과적으로 분노, 우울, 불안감 등의 부정적 정서상태에 놓이게 되는데 간략하게 그 원인을 찾자면 자신이 원하는 바와 소망을 요구와 고집으로, 그리고 절대적인 명령으로 상승시켰기 때문이다. 
인간은 누구나 비합리적 신념을 갖고 있지만, 그것의 실체와 그것이 현재 우리의 생활 속에서 어떤 영향을 끼치고 있는지 정확하게 알고 자신을 변화시켜 보다 합리적인 사고를 할 수 있도록 노력한다면 훨씬 현명하고 행복한 삶을 살 수 있다. 

(2) 성격의 ABCDE 이론 

REBT는 내담자의 외적증상의 제거에 일차적인 목적을 두지 않고 내담자가 가진 근본적인 신념 또는 가치체계를 검토하도록 함으로써 증상은 물론 근본적인 성격 및 인생관의 변화를 촉진하는 데 그 목적이 있다. 또한 그렇게 함으로써 내담자가 자신의 부적절한 정서를 적절한 정서로 바꾸도록 하는데 목적이 있다. 성격의 ABC이론은 REBT의 이론과 실제에서 핵심이 되는 내용인데, 내담자의 사고를 재교육하는 과정은 이 성격의 ABCDE 원리에 따른다. 


A(선행 사건) 
―→ iB(비합리적 신념 체계) 
―→ iC(비합리적 정서와 행동) 

| 
D(논 박) 

| 
rB(합리적 신념 체계) 
―→ rC(합리적 정서와 행동) 




① A(Activating events, 선행 사건) 
내담자가 노출되었던 실재 사실 또는 사건, 행동을 의미한다. 예를 들면, 낙방, 실직, 중요한 사람과의 결별 등을 들 수 있다. 
② B(Belief, 사고 내지는 신념) 
A(문제사건)에 대한 내담자의 관념 또는 신념, 어떤 사건이나 행동 등과 같은 환경적 자극에 대해 각 개인이 갖게 되는 생각으로 C의 원인이 되다. 
③ C(Consequences, 결과) 
내담자가 A(사건) 때문이라고 말하면서 나타내는 정서적 행동적 결과, 또는 선행사건에 대한 개인의 정서적 반응이다. 예를 들면, 비합리적 사고의 결과 느끼는 불안, 원망, 비관, 죄책감 등을 들 수 있다. 
④ D(Dispute, 논박) 
내담자의 비합리적 신념을 바꾸도록 내담자의 생각에 도전하고 그 논리들이 사리에 맞고 합리적인지 다시 생각하도록 하기 위한 상담자의 논박을 말한다. 
⑤ E(Effect, 효과) 
내담자가 자기 파괴적인 생각에서 벗어나 보다 합리적인 사고와 현실적인 생의 철학, 자신과 타인에 대해 보다 폭넓은 수용 및 긍정적인 감정을 느끼게 되는 단계이다. 

(3) 상담 기법과 절차 

REBT의 기본적인 기법은 적극적-지시적 교수법으로서, 인지적, 정서적, 행동적 기법을 내담자 개개인에게 맞추어 다양하게 사용한다. 예를 들면 과제물을 내준다거나 주장훈련 등을 하도록 한다. 

① 인지적 기법 
내담자에게 그가 더 행복하고 덜 고통 받는 생존을 원한다면 완전주의를 포기하는 것이 현명하다는 것을 가르치는 것을 말한다. 

1) 비합리적 신념에 대한 논박하기 
상담자는 해석을 자유로이 구사하고 내담자의 저항에 지나친 관심을 기울이지 않는다. 
2) 인지적 과제 
내면화된 자기메시지 대신 긍정적 자기진술을 매일 생활 속에서 반복, 이행토록 격려하는 것. 
3) 자신의 말 바꾸기 
무기력하고 자기 경멸적인 언어유형에 변화를 주도록 한다. 
예) “~ 해야 한다” --> “~ 하고 싶다” 
“ 만약~한다면 두려울 거야” --> ”만약~한다면 좀 불편할거야” 

② 정서적 기법 
내담자가 자신을 정직하게 나타내도록 하고, 정서적 모험을 경험하게 하여 자신을 개방하도록 도와주려는 것이 이 기법의 장점이다. 상담의 초기 단계나 과정 중 어느 한 단계에서든지 활용할 수 있다. 

1) 무조건적 수용 
2) 유머 - 내담자 불안 감소 
3) 역할놀이 - 정서적 행동적 구성요소 포함 
4) 모델링 - 자신을 수용하도록 하는데 적절 
5) 부끄러움, 공격 연습 - 다른 사람들의 반응에 연연해 할 필요가 없다는 것을 발견토록 하기 위해 어떤 것을 과감히 해보는 과제를 주는 것. 
6) 합리적 정서적 이미지 - 습관적으로 부적절한 감정을 느끼는 상황에서 합리적 정서적 이미지를 활발하게 상상하도록 격려하는 것. 

③ 행동적 기법 
내담자에게 어떤 행동을 하게 하여 그의 신념체제를 변화시키고 이 변화된 신념체제를 통해 혼란된 정서에서 벗어나게 하며, 역기능적인 증상에서 벗어나 보다 생산저인 행동을 할 수 있도록 하는 기법을 말한다. 행동적 과제에는 둔감법, 기술훈련, 주장훈련 등이 있으며, 내담자는 적극적으로 새롭고 어려운 과제를 행하며 이를 통해 구체적이고 확고한 행동을 형성할 수 있다. 

(4) REBT의 장점과 단점 

① 장점 
1) REBT의 이론과 기법에 정통한 상담자라면 내담자의 비합리적 상념을 빨리 찾아낼 수 있다. 
2) 상담자가 내담자의 비합리적 당위성을 정확하게 지적할 경우에 대부분의 내담자들은 쉽게 동의한다. 
3) 대부분의 내담자들은 자신들의 비논리적 생각이나 신념을 스스로 발견하는 방법과 논박하는 방법을 쉽게 배울 수 있다. 
4) 상담자는 내담자의 비이성적 생각이나 신념을 논박하면서 정서적, 행동적 방법을 쉽게 고안해서 가르칠 수 있다. REBT는 수치심을 공격하는 행동연습이나 단계적 둔화 등도 종종 사용한다. 
5) 상담자는 내담자가 비합리적 생각이나 신념을 실제로 인식하고 논박하도록 몇 가지 방법들을 고안해 줄 수도 있다. 
6) 내담자는 스스로가 자신이 정말로 비합리적 신념들에 빠져 있는지를 확인하기 위하여 자기의 정서 및 행동의 과정을 조사할 수 있다. 
7) 비합리적 생각이나 신념을 탐색하고 논박하는 것에 애로를 느끼는 내담자를 위하여 상담자는 합리적 자기진술의 문장을 만들어 주고 기분전환법 등을 가르쳐 줄 수 있다. 

② 단점 
1) 내담자는 자신의 생각이나 신념을 인식할 수 있으나 그것이 비합리적이라는 점을 수용하지 못한다. 
2) 내담자는 자기의 생각이나 신념이 비이성적이며 자기 파멸적인 것임에도 불구하고, 그것이 단지 자기를 혼란하게만 한다고 보거나 심지어는 자기를 지탱해 주는 것이라고 믿는다. 
3) 내담자는 합리화로 자기를 보호함으로써 자신이 비합리적 신념을 가지고 있음을 부인한다. 
4) 내담자는 합리적인 사고는 할 수 있으나 그 합리적 사고에 따라 행동하기는 거부한다. 
5) 비합리적 생각이나 신념을 바꾸어 줌으로써 모든 정서 문제를 치료할 수 있는 것은 아니다. 
6) 내담자는 좌절되었을 때 느끼는 감정은 적절한 감정으로써 합리적이라는 점과, 공포, 우울, 격분 등의 감정은 부적절한 감정으로써 자기 파멸적이라는 점을 가르쳐 주어도, 내담자가 감정에서 벗어나는 데에는 많은 시간과 노력이 필요하다. 
7) 비합리적 생각이나 신념으로 경직되어 있는 내담자는 자신의 생각을 바꾸기가 힘이 들기 때문에 치료를 포기한다. 
8) 내담자는 비이성적 생각이나 신념을 쉽게 바꾸는 것 같다가도, 곧 다시 그러한 생각이나 신념을 되풀이하는 경향이 있다. 
9) 내담자는 비이성적 생각이나 신념을 바꿀 수 없다고 확신한다. 


(5) 사례연구(REBT) 

- 대인관계의 어려움과 신체화 증상의 극복사례 - 
“나는 내가 제일 잘나야만 한다.” 

① 내담자 기본자료 

1) 내담자 
이인영, 여, 20세, 대학신입생 

2) 상담경위 
신경성 증상인 것 같은데 장이 활발하게 움직이고 장에서 꾸르륵 소리가 심하게 나고 속이 더부룩하다. 고3초 학원에서 공부할 때 새로운 사람을 만나는 것에 대해 심한 불안감을 느꼈다. 그 이후 새로운 사람을 만나려고 할 때나 앞에 나서야 할 일이 있을 때 몹시 불안함을 느꼈다. 기분 나쁜 감정에 휩싸이는 것이 몹시 짜증나고 이야기할 사람이 없어서 고민하다가 정신병원에 가볼까 하고 전화번호부를 뒤지다가 본 기관을 알게 되었다. 사실 일반적으로 ‘청소년 상담’하면 성폭력을 당했거나 미혼모가 되었거나 그런 문제로 도움을 청하는 곳 같아서 오지 않으려고 했는데 나름대로 오기가 생겨서 오게 되었다. 

3) 상담동기 
혼자서 자신의 호소문제를 해결해보려고 여러 가지 시도와 노력을 한 흔적이 역력했다. 부모님은 말씀을 드렸는데 별로 대수롭지 않게 여기시고 한약만 두 차례 먹었는데 전혀 효험이 없었다. 자신의 문제를 다른 사람들에게는 어떻게 꺼내야 할지 몰랐다. 나의 어려움을 이야기하면 이해도 못하고 정신병자로 몰아부칠까봐 나 혼자 가슴을 앓았고 스스로 정신병자로 단정지었다. 고3때 이 문제를 극복하기 위해서 매일 30분에서 1시간씩 명상책이나 요가책을 가져다 놓고 시도해 보았는데 그 당시만 장소리가 조용해지고 사람들을 다시 보게 되면 장소리가 다시 나서 혼란스러웠다. 지금 대학에 합격을 하고 시간적인 여유가 있어 어떻게 해서든지 나의 문제를 해결해야겠다는 생각을 강하게 피력하고 있다. 

4) 호소문제 
상담 신청서에 “사람들을 대하는데 있어서 불안감, 긴장감, 위압감이 있다. 긴장을 하면 장이 꼬이고 장소리가 꾸르륵, 꾸르륵 크게 들린다고 호소하고 있다. 

② 상담의 과정 

1) 초기 상담과정(제1회-2회) 
- 내담자의 호소문제에 대한 개념화와 상담의 목표의 설정 

내담자는 모든 면에서 “나는 내가 제일 잘나야만 한다”는 완벽주의적이고 당위적 비합리적 사고를 스스로 굳건히 강화시키면서 자신을 유지하고 개발하고 발전시켜왔다. 이런 내담자의 생각이 지나쳐서 급기야는 강박적으로 변하게 되고 세상의 질서는 자기의 생각처럼 되어주지 않았다. 오히려 내담자는 그런 생각을 강하게 하면 할수록 사람을 대하는 데 불안감, 긴장감, 위압감이 강하게 들기 때문에 정상적인 기능을 하기 어려운 것을 체험하였다. 이런 정서적 어려움은 또한 내담자가 호소하는 신체화 증상(예:장소리, 식은땀)으로 나타나 내담자를 더욱 힘들게 하고 있다. 내담자의 호소문제는 내담자가 지닌 완벽주의적이고 당위적 사고에 기인한 것으로 파악하였으며 호소문제를 중심으로 상담의 목표가 설정되었다. 

A. 상담의 결과적 목표 
a) 정서적 결과 목표 
- 내담자의 삶 속에서 이유 없이 엄습하는 긴장감, 불안감, 위압감에서 벗어난다. 
b) 행동적 결과 목표 
- 신체화 증상에서 벗어난다. (예 : 장소리, 식은땀 등) 
- 대인관계를 자유롭게 맺는다. 

B. 상담의 과정적 목표 : 신념의 변화 
비합리적 신념 
합리적 신념 
내 장소리를 다른 사람들이 듣게 되면 웃음거리가 된다. 
내장소리를 다른 사람들이 듣게 되더라도 대부분의 사람들은 그냥 지나친다. 만약 그 소리로 나를 웃음거리고 만든다면 그것은 그 사람들의 문제일 뿐, 내 문제는 아니다. 
나는 항상 다른 사람에게 잘 보여야만 한다. 
나는 항상 다른 사람들에게 잘 보일 필요는 없다. 잘보이게 되면 좋지만 그렇지 못하더라도 나의 가치가 하락하는 것은 아니다. 
나는 내가 제일 잘나야만 한다. 
‘제일 잘난 사람’이 되는 것이 중요한 것은 아니고 인간답게 열심히 사는 것이 더욱 중요한 가치이다. 


2) 중기상담과정(제3회-5회) 
- 증상은 거의 사라지고... 삶의 철학적 의미의 재조명 

중기상담의 초기부터 내담자는 가시적인 진전이 드러나기 시작하였다. 내담자는 자신의 부적절한 정서(예: 긴장감, 위축감)와 신체화 증상을 자신이 세상을 이해하고 지각하는 인지구조 때문임을 인식하게 되었으며, 이러한 학습의 효과는 증상이 거의 나타나지 않았는데 기여하였다. 4회 면접에서 상담자는 내담자가 상담의 종결에 대한 심리적 준비가 충분히 되어있지 않은 상태에서 앞으로 더 만나게될 상담자와의 면접의 횟수를 정하자 저항의 모습을 보이기도 했다. 상담자가 내담자를 위해 한시적으로 존재해야 하는 이유를 설명하였고 내담자의 자발적 참여에 비례하여 바람직한 행동의 변화가 이루어짐을 설득하였고 이에 잘 따라왔다. 자신의 부적응 행동과 정서는 자신의 사고구조에 기인한 것에 대해 자신이 호소해온 증상의 제거와 함께 더욱 확고하게 인정하였으며 자신의 완전주의적 사고가 오히려 자신의 삶을 파괴하고 있음을 분명히 깨닫게 된다. “이 세상에는 아무도 완전한 인간은 없다. 다만 최선을 다하는데 진정한 삶의 의미가 있다” 라는 합리적 신념을 찾아 지속적인 사색을 통해 삶의 의미를 철학적으로 재조명해 보게 된다. 

3) 말기 상담과정(제6회-7회 종결) 
- 자기 조력 능력의 배양 

말기과정에서는 상담자의 일상생활 깊숙이 REBT의 원리를 적용하는 방법을 적용하는 방법을 구체적으로 가르쳐 주었다. ASBC의 분석과 자기논박의 기술, 그리고 실천행동의 중요성에 대해서 강조하였다. 종결회기에서 내담자는 앞으로 자신이 직면하게 될 어려움을 확실하게 대처할 수 있는 방법을 알았다고 했다. 어려움을 이겨내는 인내심도 길러졌고 세상을 즐겁게 사는 방법을 알게 되었다고 고백하였다. 

③ 상담과정의 전략, 사용기법, 이론적 개념'#8228; 

1) 2회 상담과정 
- 교육적 접근 

인지상담의 중요한 특성 중의 하나는 교육적 접근이다. 상담과정 중에서 상당한 부분의 시간이 교육을 하는데 할애가 된다. 상담자는 이 교육을 통하여 내담자가 지닌 문제를 보는 관점과 문제 해결의 과정을 인지상담이론의 입장에서 알게 한다. 이를 통해 내담자가 상담의 전체 과정에 적극적으로 참여하며 새로운 문제가 생길 때 스스로 해결할 수 있는 능력을 배양하기 위함이다. 

A. 상담목표의 설정 
상담의 목표는 상담자와 내담자 모두에게 상담의 방향감을 제시해주는 나침반과 같은 역할을 한다. 인지상담에서 상담의 목표를 세울 때에 유념해야 할 절음 다음과 같다. 

'#8228;상담자는 내담자와 협력하여 상담의 목표를 설정한다. 
'#8228;상담의 목표는 내담자의 문제와 관련하여 긍정적인 용어를 사용한다. 
'#8228;상담의 목표는 구체적이고 명확한 행동적 용어로 표현한다. 

B. 인간의 존재와 인간이 하는 행동의 분리 
우리들이 무심코 하는 실수 중에 하나는 인간의 행동과 인간 그 자체를 동일선상에 놓고 생각하는 것이 있다. 인지상담의 인간관은 누구나 살아서 숨쉬는 한 고유하고, 독특하고, 존엄한 존재임을 강조한다. 다만 문제가 있다면 인간이 하는 행동뿐임을 강조한다. 이는 기독교에서 강조하는 “죄는 미워하되 인간은 미워하지 말라”와 같은 개념을 담고 있다. 

C. 자기언어(self-talk)의 활용을 강조함 
인간의 사고는 어린 시절부터 이웃, 사회, 문화의 영향을 받아서 스스로 자기주입에 의해서 사고가 형성되었다고 본다. 그러므로 새로운 사고의 내재화를 위해서는 자기대화를 통한 반복적인 주입을 지속적으로 할 것을 요구한다. 

D. 언어의 교정 
상담과정 중에 내담자는 “다음 상담시간에 늦으면 큰일이다”라는 말을 한다. 내담자는 이 언어가 과장된 표현으로 현실을 정확하게 바라보고 있지 않음을 지적하였다. Ellis의 인지상담이론은 일반어의론의 영향을 받았다. 일반어의론에서는 언어가 사고의 중추이므로 구체적이고 정확한 언어의 사용을 강조한다. 과장적 언어의 사용을 통해 사고에 잘못 영향을 끼칠 수도 있음을 염려하는 것이다. Korzybski와 같은 언어학자들은 인간의 언어체계는 사고를 도와주기도 하지만 제한하기도 한다고 주장한다. 우리의 언어는 생각하고 있는 것을 결코 완벽하게 표현해주지 못한다. 우리의 사고와 언어가 1대1의 대응관계에 있지 못하지만 우리의 사고에 가장 밀접하고 근사한 언어의 사용은 중요하다. 

2) 3회 상담과정 
A. 수치심 공격하기 연습의 활용 
3회상담에서 상담자는 내담자에게 수치심 공격하기 연습을 숙제로 내주었다. 이는 Ellis 자신의 개인적 경험을 토대로 하여 스스로의 실험에 의해서 생성된 방법이다. 이 기법이 시사해주는 점은 다음과 같다. 

'#8228;사람에게 공포를 유발하는 자극은 점진적으로 노출되는 것보다 한꺼번에 노출되었을 때, 그 자극에 대한 공포가 사라진다. 
'#8228;인간행동의 변화는 전통적 행동주의 방법에 의한 강화가 없어도 일어날 수 있다.(Ellis의 경우에 100여명의 여성 중에 단 한 명이 데이트에 응해주었다. 그리고 그 한 명도 실제로 약소한 시간에 나타나지도 않았지만 이 연습을 통해 여성에 대한 공포가 완전히 사라졌다고 보고하고 있다.) 

3) 4회 상담과정 

A. 내담자의 저항출현 
인지상담에서는 내담자의 저항을 여러 가지로 해석하고 있다. 여기에서는 내담자가 상담의 대한 종결의 준비가 심리적으로 되어있지 않은 상태에서 상담자가 종결이야기를 꺼낸 것이 그 원인이었던 것 같다. 내담자는 자신이 지닌 문제의 핵심을 간파하고 그 해결을 도와줄 수 있는 적임자와 어렵게 이룩한 관계를 빨리 종결하고 싶어하지 않았다. 이것을 상담자는 영원한 동반자가 아니고 잠시 도와주는 사람임을 언급하고 어차피 인생은 혼자의 책임 하에 행복을 쟁취해 가는 과정임을 강조하면서 내담자의저항문제를 다루어 나갔다. 

B. 생각의 객관성 검증 
내담자들이 사실이라고 굳게 믿는 생각 중에 객관적으로 사실일 수도 있지만 사실이 아닐 수도 있는 생각들이 있다. 사실일지도 모른다는 추론적 생각을 내담자의 잘못된 판단에 의하여 그것을 의심하지 않고 객관적인 사실로 받아들이는 경우가 허다하다. 이럴 때에는 이것이 사실인가 아닌가를 분명히 짚고 넘어가야 한다. 

C. 녹음테이프 듣기 
상담자가 자신이 상담한 테이프를 다시 한 번 들어봄으로써 상담시간 중에 미쳐 생각하지 못하고 넘어간 임상적으로 중요한 부분을 다시 찾아내고 상담과정에 활용할 수 있다. 상담자가 두 번의 다른 회기를 수행하는 것보다 한 회기의 테이프를 다시 한 번 들어봄으로써 자신의 상담력을 더욱 더 향상시킬 수 있다. 내담자 역시 마찬가지이다. 일련의 묻고 대답하는 질문이 계속되는 과정에서 놓치거나, 다시 생각해 볼 필요가 있는 상담의 내용을 반추해 봄으로써 중요한 내용을 다시 찾을 수 있다. 

4) 5회 상담과정 
A. 행동연습의 중요성 
바뀌어진 생각이 완전히 내 것이 되기 위해서는 끊임없이 그 생각을 지속하여 나의 행동과 곧바로 연결될 수 있도록 하기 위해서는 연습의 중요성에 대해서 강조하였다. 

5) 6회 상담과정 
A. 행동의 변화를 초래한 이유의 확인 
내담자의 행동변화가 일시적인 상황이나 환경의 변화에 의한 것인지를 집요하게 확인하는 장면이다. 상담자는 내담자가 확실하게 자신의 인지구조의 변화 때문이란 고백을 듣고 내담자는 자신의 문제를 제대로 간파하고 해결하였음을 확인한다. 

6) 7회 종결회기 
A. 자기조력능력의 배양 
이 회기에서는 내담자의 자기조력능력을 배양시키면서 상담의 종결을 준비한다. 인지상담의 중요한 특징 중에 하나는 내담자의 자기조력 내지는 자기 치료의 능력을 향상시키는 것이다. 상담의 전과정을 통해서 내담자는 자신의 문제를 개념화하고 해결하는 과정을 체험한다. 이 과정을 통해 학습이 이루어지고 이 시점에서 가지고 있는 문제나 앞으로 새롭게 생기는 문제를 스스로 해결할 수 있는 자기 치료적 능력의 습득을 강조한다. 


2. Aaron Beck의 인지치료(Cognitive Therapy) 

(1) Aaron Beck의 인지치료란? 

인지치료는 부정적 사고와 부적응적 신념을 인식하고 변화시키는 것을 강조하는 통찰심리상담, 치료이다. 사람들이 느끼고 행동하는 방식은 자신의 경험을 지각하고 구조화시키는 방식에 의해 결정된다는 이론에 근거를 두고 있다. 
인지치료의 목표는 내담자가 중심 도식에 이르는 자동적 사고를 이용함으로써 생각하는 방식을 변화시키고, 도식을 재구성하는 사고를 시작하도록 변화시키는 것이다. 또한 우울증, 불안장애에 특히 가치가 있으며, 공포, 심리 신체적 장애, 섭식 장애, 분노, 공황장애, 물질 남용 등에도 성공적으로 적용되었다. 

(2) 인지치료의 기본 원리 

인지치료는 심리적 문제점들이 잘못된 사고, 부적적하거나 잘못된 정보에 근거한 잘못된 추론, 환상과 현실을 구별하지 못하는 것과 같은 일반적 과정에서 발생하는 것으로 본다. 
* 인지적 왜곡이란 
① 임의적 추론- 지지할 만한 적절한 증거없이 결론에 도달하는 것 
② 선택적 추론 - 사상의 부분적인 세부사항을 근거로 결론을 내리는 것 
③ 과잉 일반화 - 단 하나의 사건을 근거로 형성된 극단적인 신념을 유사하지도 않은 다른 사상이나 장면에 부적절하게 적용하는 과정 
④ 확대와 축소 - 어떤 경우나 상황을 실제 가치보다 더 크게 또는 더 작게 지각하는 것 
⑤ 개인화 - 관련지을만한 근거가 없을 때조차 외적 사상들과 자기 자신을 관련짓는 경향 
⑥ 명칭화 - 불완전성과 과거의 실수에 근거해서 자신의 정체감을 묘사하고 이를 자신의 진정한 정체감으로 정의하는 것 
⑦ 극단적 사고 - 흑백논리로 사고, 해석하거나, 경험을 어느 한 극단으로 범주화하는 것 
인지상담 치료자는 내담자에게 평가과정을 통해서 왜곡된 인지와 역기능적 인지를 밝혀내는 방법을 가르치고 내담자는 자신의 사고와 가정, 특히 부정적인 자동적 사고를 인식하고 관찰하고 조정하는 것을 배운다. 
내담자는 자신의 인지를 지지하거나 반대하는 증거를 검토, 평가함으로써 현실에 대해 자동적 사고를 검증하고, 자신의 행동에 대한 가설을 세우며, 구체적인 문제해결이나 대처기술에 대해 배운다. 
인지치료는 진단에 상관없이 현재 문제에 초점을 둔다. 이런 현재 중심적인 인지치료는 단기심리상담/치료인 경우가 많고, 목표는 증상을 제거하는 것, 내담자가 문제를 해결하도록 도와주는 것, 재발하지 않는 방략을 가르치는 것을 포함한다. 

(3) 내담자와 심리상담/치료자 관계 

Beck은 치료적 관계의 질을 강조하며, 진정한 온정, 정확한 공감, 무비판적 수용, 내담자와의 신뢰와 친밀관계를 수립하는 능력과 같은 심리상담, 치료자의 바람직한 특성에 기초한다. 치료자는 내담자들의 신념과 태도가 그들이 느끼고 행동하는 방식에 어떻게 영향을 끼치는지를 이해하도록 돕는 촉매자와 안내자의 역할을 한다. 
치료자들은 내담자에게 끊임없이 능동적이고 의도적인 상호작용을 하며, 내담자들의 능동적 참여와 협력을 이끌기 위해 노력한다. 또한 내담자들에게 자신이 치료자가 되도록 가르치는 것을 목표로 한다. 

(4) 인지치료의 적용 

① 인지적 기법의 적용 
내담자의 자동적 사고를 검토함으로써 사고양식에서의 왜곡을 당신 스스로 인식하도록 하며, 어떤 결론에 도달하는 방식을 알도록 도와준다. 치료자들은 내담자의 상황의 중요한 측면을 무시하는 방식, 너무 단순화되고 경직된 사고를 하는 방식, 한번의 우연한 실패를 일반화하는 방식에 대해 알도록 돕는다. 
② 우울증의 심리상담 치료 
우울증의 인지적 3요소는 첫째, 내담자가 자신에 대한 부정적 관념이며, 둘째, 부정적 방식 내에서 자신의 경험을 해석하는 경향이 있으며, 셋째, 미래에 대한 부정적 관념을 갖는 것이다. 
Beck의 우울 평정척도(BDI)는 우울의 정도를 평가하는 표준화된 도구로 고안되었다. Beck의 심리상담, 치료접근은 구체적 문제영역과 내담자들이 말하는 증상의 원인에 초점을 맞추며, 소크라테스식 질문을 통해 면밀히 조사하려 한다. 절차에는 완성해야 할 과제를 등급으로 매겨 활동계획을 수립하는 것을 포함하며 쉬운 과제 먼저 완수하여 성공을 체험토록 한다. 
- 우울한 내담자들은 자살 욕구를 감출 수 있다. 인지치료 전략으로는 내담자의 양가감정을 드러내는 것, 대안을 만드는 것, 다루기 쉬운 정도로 문제를 감소시키는 것이 포함된다. 
- 우울한 내담자들은 자기-비판적이다. 내담자들에게 지나친 자기-비판적 행동에 대한 이유를 규명하여 말하도록 하거나 치료자가 우율한 내담자의 역할 연기를 할 수 있다. 또 자기-증오나 우울을 유발하게 되는 것에 대해 내담자와 토론할 수도 있다. 
- 우울한 내담자들은 고통스런 감정을 경험한다. 치료자는 상황의 풍자적인 면을 분명하게 보여주어 유머를 슬픔에 대한 교정수단으로 사용한다. 
- 우울한 내담자는 외적 요구, 문제, 압력의 확대의 특성을 가진다. 치료자는 내담자에게 해야 할 것을 목록화 하고, 우선순위를 정하고 성취된 과제를 점검하고, 외적인 문제를 다루기 쉬운 단위로 구분하도록 한다. 
③ 가족 심리상담/치료에의 적용 
인지행동적 접근은 가족 상호작용을 강조하며 가족관계, 인지, 정서, 행동은 서로 상호적인 영향을 줌으로써 관찰된다. 다틸리오는 개인이 가족에 대해서 기본적으로 두 가지 분리된 도식을 유지한다고 했는데, 하나는 최초 부모가족과 관련된 가족도식이며, 또 하나는 일반적인 가족과 관련된 도식이다. 이런 도식들은 개개인이 가족체제에서 생각하고, 느끼고 행동하는 방식에 큰 영향을 미친다. 

3. Meichenbaum의 자기지시(교시)적 치료(self-instructional therapy) 

(1) 자기교시적 치료의 형성 배경 

Ellis나 Beck의 접근법은 논리적 분석과 추상적 사고를 하는 개인의 능력에 많이 의존하기 때문에 발달과정상에 있는 아동들에게는 적합하지 않다. 그러나 아이의 사고나 기대를 변화시키려는 관련 인지치료들이 많이 개발되었다. 그러한 인지치료의 대표적인 예가 귀인양식을 변화시키는 것이다. 귀인양식이란 한 개인이 수행에 대한 성공과 실패의 원인을 설명함에 있어서 선호하는 설명을 의미한다. 즉, 자신의 성공과 실패의 원인을 자신 밖의 외부요인과 자신 안의 내부요인 중 어디에 있다고 보는가와 그러한 요인이 변화가 가능한 요인이라고 보는가 혹은 변화가 불가능한 안정된 요인이라고 보는가를 밝히는 것이다. 우울한 아동이나 무력감을 느끼는 아동들을 위한 귀인 재훈련 프로그램은 아동이 성공의 원인을 자신의 능력(내적이고 안정된 원인)으로 돌리고 실패의 원인을 그들의 노력(내적이지만 안정되지 않은 원인)으로 돌리는 경향을 늘이고자 시도한다. 이와 관련하여, 자기교시훈련(Self-Instructional Training)을 검토해 볼 수도 있다. 아동이 자신의 행동을 통제하게 하는 또 다른 한 가지 방법으로는 자기교시훈련이 있다. 자기교시훈련은 자기통제의 한 유형이긴 하지만 이론적인 배경은 자기통제와는 다르다. Luria(1959)와 Vygotsky(1962)의 언어와 행동 간의 기능적인 관계의 발달이론이 Meichenbaum의 자기교시훈련(Meichenbaum ' Goodman, 1971)의 이론적 기초를 제공했다. 
Vygotsky(1962)는 자신의 행동을 통제하기 위해서 사용하는 언어적 통제의 발달단계를 밝혔다. 언어적 통제는 처음에는 큰소리를 내어 말하던 것을 조그맣게 혼잣말로 하다가 마침내는 소리가 들리지 않게 마음속으로만 한다는 것이다. 즉, 나이가 들면서 자신을 통제하는 언어가 내면화됨을 주장했다. 

Luria는 자발적인 언어로 동작행동(운동)을 억제하기까지는 세 단계를 거친다고 했다. 첫 단계에서는 외부의 다른 사람 즉 성인의 말에 의해 아동의 행동이 통제된다. 아이가 화분의 화초를 뜯으려 할 때 어른이 "안돼!" 라고 말함으로써 행동을 저지한다. 두 번째 단계에서는 성인이 없을 때에도 화초를 뜯으려 하다가 스스로 "안돼!"라고 말하면서 자신의 행동을 통제한다. 즉 아동 자신이 소리내어 하는 말이 자신의 행동을 효과적으로 규제한다. 마지막으로 아동의 은밀한 내어가 자신을 행동을 통제한다. 즉, 마음속으로만 "안돼!"라고 하면서 자신의 행동을 통제한다. 

Meichenbaum(1969)은 입원한 정신분열증 환자에게 "건강한 말"을 하도록 훈련시키는 조작적 치료절차의 효과를 조사하는 연구에서 우연히 "건강한 말"을 스스로에게 자발적으로 하는 환자는 주의가 덜 산만하고 과제수행에서도 우월함을 보임을 발견하였다. 이것이 계기가 되어 자기교시와 행동 간의 관계가 Meichenbaum의 연구의 주된 초점이 되었다. 그는 은밀한 행동(사고)도 외현적인 행동처럼 같은 행동전략에 의해 수정될 수 있음을 제기했다. 이 제안의 타당성을 탐색하기 위하여 충동적인 아동들의 중개 결손을 치료하기 위해 고안된 자기교시훈련을 발전시켰다. 

(2) 어떻게 행동을 변화시키는가? 
마이헨바움은 “행동은 내적 연설, 인지적 구조, 행동과 그 결과 등의 상호작용을 포함하는 일련의 사고과정을 통해 나타난다” 고 제시한다. 그는 이 같은 세 측면의 변화과정은 서로 얽혀져 있다고 기술하고 있다. 그에 의하면 어느 한 가지 측면에만 초점을 두면 불충분하다고 한다. 
- 측면1 : 자기관찰 변화과정의 첫 단계는 내담자가 자신의 행동을 관찰하는 방법을 배우는 것이다 이 과ㅏ정을 평가하는 중요한 요인은 내담자가 자기 내면의 소리를 들으려는 자발성과 능력이다. 이것은 자신의 생각, 감정, 심리적 반응, 인간관계의 행동 등에 대해 민감하게 관찰하는 것을 포함한다. 예를 들면 만약 우울증환자가 건설적인 변화를 하고 싶다면 더 이상 부정적인 생각이나 느낌의 “희생자”가 되어서는 안된다는 것을 우선 깨달아야 할 것이다. 그들은 보통 자신에게 부정적인 말을 계속함으로써 우울증을 불러일으킨다. 비록 자기관찰이 변화를 가져오게 하는 필수적 과정이기는 하지만 충분조건은 아니다. 
- 측면 2 : 새로운 내적 대화를 시작하기 초기의 내담자-치료자간의 계약으로 내담자는 부적응 행동을 자각하고 인지적, 정서적, 행동적인 변화로 이끄는 대안행동을 탐색할 기회를 찾는다. 만약 내담자가 변화하고자 한다면 자신에게 하는 말은 새로운 행동에 관계되는 것이어야 하며 부적응 행동과 양립할 수 없는 것이라야 한다. 내담자는 치료로 이끄는 내적 대화를 통해 부적응 행동을 변화시키는 법을 배운다. 새로운 내적 대화는 새로운 행동을 안내하는데 이것은 인지적 재구성의 결과이다. 
- 측면 3 : 새로운 기술을 학습하기 수정과정의 세 번째 측면은 내담자에게 보다 효과적인 대처기술을 가르치는 것인데 이 기술은 실제 생활의 장면에서 실천된다. (예를 들면 실패에 대처할 수 없는 내담자는 자신이 성공하지 못할 것이라는 두려움 때문에 적극적인 활동을 회피할 것이다. 인지적 재구성은 실패에 대한 내담자의 부정적 관점을 변화시켜 보다 바람직한 행동에 기꺼이 참여하게 하는데 효과적이다.) 동시에 내담자는 자신에게 새로운 문장으로 말하고 관찰하며 결과를 평가하는데 초점을 맞추어간다. 상황 속에서 전과는 다르게 행동하게 됨에 따라 사람들로부터 다른 반응을 얻게 된다. 새롭게 하는 행동과 그 결과에 대해 자신에게 말하는 내용에 따라 그 안정성이 좌우된다. 

(3) 대처기술 프로그램 
대처기술 프로그램의 이론은 인지적 “상황(장면)”을 수정하는 방법을 배움으로써 우리는 스트레스 상황에 대처할 수 있는 보다 효율적인 전략을 얻을 수 있다는 것이다 .이런 대처기술을 가르치도록 고안된 절차들이 있는데 다음과 같다. 
- 역할연기나 이미지를 이용해서 내담자가 불안을 환기시키는 상황들을 노출하기 
- 내담자가 자신의 불안수준을 평가하기. 
- 스트레스 상황에서 경험하는 불안유발의 원인이 되는 인식에 대해 내담자가 자각하도록 가르치기 
- 이런 생각들을 자기진술을 재평가하는 과정을 통해 검토하기. 
- 이 재평가에 따르는 불안수준을 치료하기. 

실험연구들은 불안, 공포, 분노, 사회적인 무능, 알코올중독 그리고 아동의 사회적 기피행동 등의 문제에 이 대처기술 프로그램이 성공적으로 적용될 수 있음을 보여 준다.(Meichembaum,1977). 

대처기술 프로그램의 특수한 적용은 “스트레스 접종”(stress-Inoculation)이라고 부르는 전략에 의해 스트레스 관리기법을 내담자에게 가르치는 것이다. 언어적 기법을 사용함으로써 마이헨바움은 심리적, 행동적 유추가 생물학적 수전에 면역을 주는 스트레스 접종법을 개발하였다. 이것은 개인에게 비교적 약한 자극을 주어 잘 견디어낼 수 있게 한 후에 차차 강한 자극을 주는 기법이다. 이런 훈련은 스트레스 상황에서 신념이나 자기진술을 수정함으로써 스트레스에 대처할 수 있는 능력을 가질 수 있게 된다는 가정에 기초해 있다. 그는 스트레스 면역훈련 프로그램은 다음과 같은 세 가지 측면을 포함한다고 기술하고 있다. 

①교육적 측면 
기본적으로 내담자에게 갖가지 스트레스 상황에서 행동하는 방식을 이해하도록 돕는 간단한 언어로 된 개념적 구조를 제공해준다. 내담자는 특수한 문제에 대해 인식을 하는 방법을 배운다. 내담자는 소크라테스식 반문과 자기발견의 과정을 통해 배운다. 그는 내적 대화에서 나온 부적응 행동을 감시하는 방법뿐만 아니라 자신이 내적으로 만든 이런 종류의 진술들을 체계적으로 관찰하는 방법도 배운다. 이런 대처기술을 가르침에 있어서 중요한 점은 치료자가 자신의 기법을 유연하게 사용하고, 내담자를 감각을 가진 존재로서 존중하며, 내담자의 개인적 문화적 상황적 속성을 존중한다는 것이다. 

②연습측면 
면역연습훈련의 두 번째 측면은 내담자에게 실제 스트레스 장면에서 적용할 수 이TSms 인지적-행동적인 대처기술을 가르쳐 주는 것이다. 이 측면은 직접적인 행동을 포함하는데 공포에 대한 정보수집, 스트레스를 유발하는 어떤 특수한 상황에 대해 학습하기, 신체적 심리적 이완을 가져다주는 방법을 배우기 등을 포함한다. 이 훈련은 인지적 대처방법을 포함한다. 즉 내담자는 적응 행동과 부적응 행동이 또는 자신의 내적 대화와 관련되어 있다는 것을 배운다. 그는 일련의 새로운 자기진술을 학습하고 실연한다. 그는 스트레스를 유발시키는 상황에서 자신이 키워온 부정적이고 자기패배적인 진술을 자각하고 점검함으로써 내적 대화를 변화시킬 수 있다. 이런 대처하는 자기진술의 예는 다음과 같다. 

1)스트레스 인자에 대처하기 위해 나는 어떻게 준비할 수 있을까?9나는 무엇을 해야 하는가? 스트레스에 대처할 계획을 개발할 수 있을까?) 
2)나를 억누르는 것에 직면할 수 있을까?(스트레스 인자를 조정할 수 있는 방법은 무엇인가? 어떻게 이런 도전에 맞설 수 있을까?) 
3)압도당한다는 느낌에 어떻게 대처할 수 있을까?(혹시 할 수 있는 것은 무엇일까? 나는 두려움을 어떻게 통제할 수 있을까?) 
4)내 자신을 강화해 주는 자기진술을 어떻게 만들 수 있을까?(내 자신을 어떻게 신뢰롭게 만들 수 있을까?) 

③적용측면 
내담자는 스트레스 면역훈련을 계획하는 다양한 기법을 배운다. 이것은 교시적 훈련, 논의, 문제해결 전략, 인지적 실연, 대처기술, 모델링, 자기교육, 행동연습, 긍정적 자기평가의 격려, 강화, 이완훈련 그리고 대처이미지훈련을 포함한다. 대처기술을 가르치는 것은 다양한 처치 프로그램에 의존하는 복합적인 절차임이 분명하다. 단지 우리에게 새로운 어떤 것을 말하는 것만으로는 변화를 가져오는데 충분하지 않다. 우리는 실제로 위협을 주는 생활 장면에서 이런 자기진술을 실연해야 한다. 따라서 훈련이 끝나기 전에 내담자는 생활 속에서 그가 배운 새로운 기술을 적용해 보아야 한다. 일단 이 같은 인지적, 행동적 기술에 숙달하게 되면, 그는 행동과제를 실천하게 되는데, 이런 요구는 생활 속에서 점점 늘게 된다. 

마이헨바움의 접근법은 다양한 문제를 가진 여러 종류의 내담자에게 적용될 수 있다. 이 적용에 해당하는 적으로는 아동의 분노 제어, 불안관리 연습, 주장훈련, 창조적 사고의 증진, 우울증의 처치, 스트레스 관리 등이 있다. 이 접근법은 강박증, 지나치게 활종적인 아동, 고립증, 정신병 등에도 적용할 수 있다.(Meichenbaum,1977). 

4. 인지행동치료의 특징 

(1) 상담의 단기모델 지향 

상담의 수요가 증가하고 있는 현대사회에서 정신건강분야의 전문가들은 전통적인 장기 모델보다는 시간제한적인 단기 모델을 지향하는 경향성이 크다. Beck의 인지치료(Cognitive Therapy)에서는 우울과 불안의 문제는 대개 4~14회기 동안에 치료한다. Ellis의 인지.정서.행동치료(Rational Emotive Behavior!! Therapy)에서는 만약에 내담자가 성격장애자나 심각한 정신질환자가 아니라면 대부분의 경우는 10~20회기 사이에서 치료가 수행된다. 이처럼 비교적 단기간에 상담이 수행됨에도 불구하고 괄목할만한 행동의 변화가 있다는 점이다. 인지행동상담모형은 통찰보다는 구체적으로 드러나는 행동의 변화에 더 강조점을 두고 있다. 

* 상담을 단기간에 이루기 위한 일반적인 전략 (Beck 과 Emery, 1985) 
① 문제의 단순화(keep it simple) 
문제를 복잡하게 이해하고 치료하는 것은 치료를 쓸데없이 지연시키고 비효율성을 초래한다. 그러므로 가능하면 문제를 단순하게 파악하고 개념화할 것을 주장하였다. 
② 치료의 상세화와 구체화(make theatment specific and concrete) 
치료전략을 구체적이고 상체하게 수립하여 시간의 낭비를 막도록 한다. 
③ 숙제의 강조(stress homework) 
숙제를 통하여 내담자가 상담과정에 적극적으로 참여하는 만큼 행동이 변화된다. 
④ 문제의 지속적인 평가(make on going assessments) 
내담자의 문제에 대한 평가는 초기에만 이루어지는 것이 아니라 상담이 진행되면서 계속되어져야 한다. 
⑤ 적절한 주제에 초점두기(stay task-relevant) 
내담자가 상담의 목표 달성에 빗나가는 대화를 할 때에는 상담의 방향에 적합한 주제로 돌아오게 한다. 
⑥ 시간관리 절차의 활용(use time-management procedure) 
각 회기마다 주제나 논의사항을 설정하고 필요에 따라서는 상담의 효율성을 극대화하기 위해서 교육공학적 도구나 독서요법(biblio-therapy)을 사용할 수도 있다. 
⑦ 간편개입방법의 개발(develop a brief intervention mental set) 
상담자들은 자신들이 선호하거나 유용하다고 생각되는 단기 상담 방법을 고안해내야 한다. 내담자에게도 자신의 문제를 재빨리 다룰 수 있는 방법을 배울 수 있다는 자기충족적 언어를 창출하게 하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다. 
⑧ 다룰 수 있는 문제에 초점을 두기(stay focused on manageable problems) 
문제들이 해결되지 않은 채로 상담이 끝나는 것을 방지하기 위해 다룰 수 있는 문제에 초점을 둔다. 그러므로 다룰 수 있는 문제에 초점을 두고 해결의 전과정을 내담자가 습득하여 해결되지 않은 나머지 문제들은 스스로 해결해 가도록 격려한다. 

(2) 심리교육적 접근(psychoeducational approach) 

인지행동적 접근에서는 교육적 방법을 적극적으로 활용한다. 상담과정 중에 인지상담이론과 개념에 대한 구체적인 설명과 교육이 많이 들어간다. 그러므로 상담자에게 강력한 교사의 역할을 요구한다. Ellis자신도 치료회기 중에 자신이 하는 중요한 활동 중에 하나가 열심히 가르치는 것이라고 이야기 한다. 훌룡한 인지행동 상담자가 되기 위해서는 유용한 의사절달의 기술과 설득력 있게 가르치는 기술을 획득해야 한다. 상담자는 내담자에게 그가 지닌 문제의 본질과 과정에 대해서 교육한다. 특히 내담자 자신이 사고와 신념을 찾고, 규정하고, 평가하고 행동변화를 계획하도록 가르친다. 

(3) 적극적이고 지시적 접근(active and directive approach) 

상담과정이 과업지향적이며 문제해결 중심으로 진행된다. 상담의 효과를 단기에 산출해야 되기 때문에 상담자의 에너지가 집중적으로 투입되며 회기는 비교적 활기 있고 빠르게 진행된다. 상담자가 적극적이고 지시적으로 움직이면서 상담의 전체과정을 주도해나간다. 

(4) 자기조력 및 자가치료적 접근(self-help ' self-therapeutic approach) 

인지행동 상담에서는 내담자가 지니고 있는 모든 문제의 해결을 도와주지는 않는다. 내담자가 호소하는 가장 중요하고 임상적으로 심각한 문제를 선택하여 심리교육을 통하여 스스로 해결 할 수 있는 능력을 배양해준다. 상담이나 치료의 종결 후 새롭게 출현한 문제나 아니면 상담과정 중에서 아직 미해결 과제로 남아 잇는 문제를 스스로 해결하고 교정할 것을 강화한다. 

(5) 중다양식적 접근(multi-modal approach) 

인지행동치료에서는 왜곡된 인지를 매개로 하여 인간의 다양한 문제 즉 부적절한 정서와 부적응적 행동이 출현한다는 가정을 전제로 한다. 그러나 문제 해결 과정에서는 인간의 심리구조의 3요소인 인지, 정서 그리고 행동이 상호작용한다고 보기 때문에 이 세 가지 요인을 모두 다룬다. 

(6) 치료적 과제의 부여(therapeutic homework assingment) 

치료적 과제는 상담과 심리치료의 효율성을 증진시키고 내담자 스스로 자신의 삶을 꾸려가는 독립성을 키우는 데 중요한 역할을 한다. 인간의 행동변화는 상담의 회기 중에 일어나기 보다는 일상생활 속에서 일어나야 하므로 상담회기 밖의 과제 즉 숙제를 통한 스스로의 훈습을 강조한다. 

(7) 구조화 모델(structured model) 

인지상담은 전체 상담과정과 각 회기의 구조라는 두 가지 측면에서 구조화 되어 있다. 전체 상담과정의 구조화 모델의 단계별 예는 다음과 같다. 
- 문제의 탐색 
- 상담의 목표설정 
- 구체적 사건, 상황 및 환경의 탐색 
- 생각, 신념, 세상을 이해하는 방식의 탐색 
- 문제의 해결 
- 숙제를 통한 문제해결 상태의 유지 및 영구적 문제해결 
내담자가 지닌 문제가 무엇이든지, 치료의 단계가 어떻든 지간에 인지행동상담에서는 각 회기마다 구조를 설정하는 경향이 있다. 각 회기의 구조는 다음과 같이 계획할 수 있다. 
- 지난 회기에 끝내지 못한 이야기 
- 기분, 징후, 약물의 복용상태 점검 
- 새롭게 등장한 사건 
- 숙제의 점검 
- 같이 논의할 사항의 설정 
- 회기 동안 나눈 이야기의 요약 
- 숙제 내주기 
- 마무리 하기 
상담의 한 회기가 50분정도 진행되는 경우에는 실제로 위의 내용을 모두 다루기 어려우므로 내담자와 가장 긴급하고 중요하게 논의되어야 할 사항을 정한다. 

5. 인지행동치료의 공헌 및 비판점 

(1) 인지행동치료의 공헌 

인지행동치료의 장점은 치료효과가 높은 점, 약을 끊은 후 재발이 적다는 점, 치료기간 단축 등이다. 또 재발 시에도 스스로 조절하여 대처할 수 있다. 
인지행동치료는 충동 조절에 어려움을 겪는 아동, 학업 상에 어려움을 겪는 아동, 문제행동을 보이는 아동을 대상으로 자기 조절 책략과 문제 인식→해결방법 도출→결과 예측→장애 예상→행동 실행의 단계를 거치는 문제 해결방법(Problem-Solving) 분노, 좌절을 조절하는 방법(Anger-Frustration Management)을 훈련시킴으로서 문제 상황 및 대인관계에서 경험하는 어려움을 극복하도록 돕고 부모에게도 인지적 문제 해결방법을 훈련하여 가정에서의 일반화에 도움을 줄 수 있도록 교육한다. 
특히 Ellis의 합리적 정서행동치의 ABCDE 모형은 사람들이 장애가 일어나는 방식과, 문제 행동이 변화될 수 있는 방법을 간단, 명료하게 보여주고 있다. 또한 Beck의 인지치료는 내담자의 내적 세계를 중요시하는 구조적이고, 강조적이고, 능동적인 접근을 제공했다. 현재 중심적이고 문제지향적인 구조화된 심리상담, 치료가 비교적 단시간에 우울과 불안을 다루는데 매우 효과적일 수 있다. 인지치료의 공헌중 하나는 자세한 사례 개념화를 발달시켜서 내담자가 자신의 세계를 바라보는 관점을 이해하게 된 것이다. 또한 개인적 경험을 논리적인 과학적 연구의 영역으로 이끌어내었다는 것이다. 

(2) 인지행동치료의 비판점 

인지치료는 긍정적 사고의 힘을 지나치게 강조하고 너무 피상적이고 극단적으로 단순하며, 과거의 중요성을 부정하고, 기법에 지나치게 의존하며, 치료관계를 제대로 활용하지 못하고, 증상제거에 관해서만 치료하여 문제의 근원을 탐색하지 않으며, 무의식적 요인의 역할을 무시했고, 감정의 역할을 부정했다고 비판받아 왔다. 
또한 합리적 정서 행동치료는 이익과 불이익 모두 줄 수 있는 직면적 심리 상담, 치료이다. REBT 치료자들은 합리적 사고를 구성하는 자신들의 생각을 강요함으로써 권위를 잘못 사용할 수도 있다. 따라서 Ellis의 REBT 스타일만이 효과적이라는 것을 강조하기 보다는 각각의 치료자들이 내담자에게 지시하는 정도를 달리하기, 활동의 정도를 변화시키기, 자신의 성격과 일치하는 양식을 발달시켜 적용하는 것 등이 바람직하다. 그리고 무엇보다 모든 인지 행동적 접근은 무의식적 요인과 자기방어에 관심이 적거나 무시하였다는 비판을 받고 있다. 

6. 인지행동치료의 사례 

(1) Mary의 사례 

①Mary의 배경자료와 현재의 문제 
Mary는 50세의 아일랜드계 가톨릭 백인 여성으로 남편과 함께 살고 있다. 그녀는 세 명의 성인 자녀를 두고 있고, 집안 일 외에 다른 사회생활을 한 적이 없었다. 그녀는 현재 현저하게 과체중이다. 그녀가 다섯 살 나던 해에 심장마비로 아버지가 사망한 후, 공황발작으로 고통을 겪고 있는 어머니가 두 자녀 중 맏이인 Mary와 두 살 아래의 남동생을 길렀다. 
Mary는 현재 가쁜 호흡, 떨림, 실신 및 격렬한 두려움과 같은 증상들을 포함하는 빈번하고 심각한 공황 발작을 겪고 있다. 이러한 삽화는 집밖에서만 발생했는데 이 삽화 기간 동안 단 한번의 증상이 나타났는데 그녀는 심장 발작으로 죽을까 봐 두려워하고 있다. 그녀의 증상은 그녀를 집과 교회나 딸의 집과 같은 그녀가 “안전”하다고 여기는 장소에만 있게 하였다. 그녀는 최근 가정의 재정적 차질에도 불구하고 일에 대한 자신의 지각된 무능력을 중심으로 부부 갈등도 표현하고 있다. 

② 치료 및 해석 
Mary의 공황과 광장공포증은 이러한 행동으로 갈등을 겪는 어머니를 모델링하여 학습한 결과이다. Mary는 어머니의 예를 통해 세상은 안전하지 않고, 갑작스러운 죽음이 닥쳐오고, 그리고 다른 사람의 도움에 의존하지 않고 독립적으로 대처할 만한 자원이 거의 없다는 일련의 신념들을 학습하였다. Mary와 어머니는 또한 집에만 있는 것, 일을 할 수 없는 것 및 의존적 행동들이 성공적으로 다른 사람들로부터 조력, 돌봄 및 보호를 끌어낼 수 있었기 때문에 자신들의 증상들에 대하여 유의한 강화를 받게 되었다. 치료는 노출, 반응 방지, 조형 및 강화를 포함하는 인지행동기법들로 가장 잘 구성된다. 따라서, Mary는 치료실에서 공황증상들을 재창출하고, 이 증상들을 중단시켜 극복하도록 하는 전략을 개발하도록 격려받았다. 그녀는 또한 버스를 타거나, 혼자 상점에 간다던가 하는 두려워하는 상황에 그녀 자신을 점차적으로 노출하도록 격려받고, 그러한 상황이 공황을 일으키지 않는다는 것을 학습하였다. 그녀의 치료자는 증상들이 발생했을 때 증상을 경감시켜주는 복식호흡과 같은 이완 기법을 그녀에게 가르치게 된다. 가족의 지지와 칭찬, 집을 떠나는 것에 더 큰 자유와 같은 강화는 건강한 행동을 고무하게 될 것이다. 행동치료 프로그램이 또한 Mary의 체중감소를 돕는데 사용될 수 있다. 따라서, 이러한 일련의 인지-행동 중재들을 공황, 광장공포증 및 일을 할 수 없는 무능력과 같은 Mary의 증상들고 체중을 감소시키는데 유용할 것이다. 

(2) 마리온의 사례 

① 마리온 배경과 현재의 문제 
43년동안 마리온은 대체로 일련의 ‘...해야 한다’식의 사고에 준해 살아왔다. 현재는 대학의 상담관련 학과의 학생이라는 새로운 역할을 성공적으로 해내야 한다고 스스로에게 말하고 있다. 그녀는 자신의 성공을 반에서 최고가 되는 것과 동일시하고 있다. 그녀는 더 훌륭한 논문을 쓰지 못하고, 좀 더 좋은 점수를 받지 못하고, 읽어야 하는 보충교재들을 읽지 못하고, 상담가로서 좀 더 많은 경험을 하지 못하고, 등등 끊임없이 자신을 평가한다. 그녀의 완벽주의적 추구는 그녀를 힘들게 하고 있다. 그녀는 편두통, 만성변비, 위통, 현기증을 느낀다. 그녀의 몸이 힘들다는 메시지를 보내고 있지만 그녀는 모든 기준에 다 부합되어야 한다며 계속 나아가기를 고수한다. 불행히도 이러한 기준들은 비현실적으로 높아서, 그녀는 결코 이를 달성하지 못할 것이다. 어느 정도 성취했음에도 불구하고 더 잘하지 못했다고 계속 자신을 몰아부친다. 
마리온은 자기 인생의 모든 분야에서 자신을 평가한다. 그녀는 인생살이에서 자신의 수행에 대한 성적을 매기는데 항상 낮은 점수를 준다. 왜냐하면 자신에게 너무 많은 것을 요구하기 때문이다. 대학 성적이 항상 좋음에도 불구하고(간혹 B가 섞인 거의A )그녀는 자신을 C학생으로 평가한다. 아내 역할에서도C정도 밖에는 안 된다. 어머니나 시어머니가 그랬던 것처럼 훌륭한 요리를 하지 못한다. 남편의 옷을 좀 수선해야 하면 자기가 남편에게 무심했다고 느낀다. 성생활에서는 F를 준다. 그녀의 남편은 부부관계에서 그녀가 반응도 별로 없고 ,즐기지도 않고 너무 고상한 척 한다고 불평한다. 그녀가 오르가즘을 느껴서는 안 된다고 생각한다. 사회생활에서도 C를 준다. 남편의 고객을 더 자주 대접해야 하며 친구도 더 자주 초대해서 저녁을 같이 먹어야 하고 지금보다 더 나은 아내가 되어야 한다고 자신에게 계속 말한다. 

② 치료과정 
마리온은 치료를 받으러 자발적으로 왔는데, 이유는 그녀가 자신을 자기파괴적인 방향으로 모아가고 있다는 것을 대학에서의 공부를 통해 알았기 때문이다. 그녀는 이 자기파괴적인 생각을 멈추고, 완벽주의를 수정하고자 하며, 비록 완전하지는 못하지만 자신을 가치있는 사람으로 받아들이고 싶다고 말한다. 그녀는 더 잘 해야 된다는 말을 자신에게 하지 않으면서 자기가 배우고 또 실제로 하는 일을 즐기고 싶어한다. 그녀는 스스로에게 비판적이지 말아야겠다고 해왔으나 효과는 거의 없었다. 결국 전문적인 도움을 찾게 되었던 것이다.‘ 

1) 비합리적 사고의 노출 
기본적으로 나는 마리온의 심리적, 생리적 문제의 직접적 원인은 그녀의 비합리적 신념이라는 것을 그녀에게 알리고 싶었다. 더 나아가 이 비합리적이고 비현실적인 생각을 하게 하는 것도 바로 그녀 자신이고 자기파괴적 사고와 태도를 뿌리 뽑는 법을 배워 불행을 변화시킬 수 있는 사람도 그녀 자신뿐이라는 것을 보여줄 것이다. 결국 그녀가 자신에게 계속 주입해 온 예전의 가치를 대체할 새로운 가정과 합리적 태도를 형성하기 위해 그녀와 함께 노력할 것이다. 
나는 자신의 완벽주의적 사고가 문제의 근본이라는 것을 그녀에게 가르침으로써 치료를 시작한다. 그녀를 불행한 사람으로 살도록 만든 당위적인 사고를 그녀와 함께 확인하고 일일이 적어본다. 

인지치료에 관한 아론 벡의 견해에 따라 마리온의 내적 의사소통에 초점을 맞춘다. 사고, 소망, 감정, 행동등을 조절하는 사람은 그녀 자신이라고 나는 생각한다. 그녀는 다른 사람이 자기를 어떻게 평가하는가를 기억해 둘 것이다. 그녀의 사고가 양극화 되어 있는 것이 여러면에서 나타난다. 그녀는 사물의 선-악, 훌륭하다-끔찍하다로 본다. 더 나아가 그녀는 자신이 하는 일들에 대해 부정적인 결과를 예측함으로써 거의 마비상태에 처해 있다. 종합적으로 이야기 하면 마리온은 자기 자신에게 얘기하는 말의 내용, 그녀가 만드는 가정, 그녀의 신념체계 등에 의해 자신의 정서적 문제를 더 악화시키고 있다. 그녀의 극단적인 사고는 다음과 같다. 
- 남편의 기대에 맞추기 위해 성적으로 능숙해야 한다. 그렇지 못하면 나는 성적인 면에서는 끝장이고 매력도 없으며 어느 누구에게도 성적으로 즐거움을 줄 수 없게 된다. 이런 생각을 하면 나는 견딜 수 없다. 
- 우린 반에서 최고가 되어야 한다. 모든 교수들의 모든 기대에 맞추어 살아야 하며 그 기대 이상으로 해내야 한다. 그렇지 못하면 나는 근본적으로 머리가 나쁜 사람이다. 
- 부모님이 나를 인정하고 내가 그렇게도 바라는 사랑을 줄 수 있도록 하기 위해 필요한 모든 것을 해야 한다. 그렇지 못하면 나 자신을 가치 있게 여기거나 성공했다고 느낄 수 없을 것이다. 그들이 나를 인정 안 하면 나 스스로도 나를 인정할 수 없게 된다. 부모님의 사랑과 인정 없이 산다는 것은 참을 수 없다. 
- 내가 하고자 하는 모든 일에서도 충분히 능력을 발휘해야 한다. 나는 실수를 해서는 안되는데 왜냐하면 실수는 곧 내가 모자라는 사람임을 나 자신과 온 세상에 증명해 주는 것이기 때문이다. 

잘못된 인지를 좀 더 명확하게 밝혀 주기 위해, 나는 맥시 몰츠가 쓴 합리적 자기분석 절차를 사용한다. 이 절차는 그의 합리적 행동치료의 기본적인 부분이다. 우선, 나는 마리온에게 그녀가 실수를 했던 때와 같은 어떤 촉발 사건을 적게 한다. 다음에 그녀가 가진 신념의 결과를 적게 한다. 이 때 나는 그녀가 실수를 했다는 사실에 대해 그녀가 어떤 생각을 했고, 자신에게 무어라고 했으며, 내적으로 어떻게 반응했는가를 적게 한다. 그 다음 단계는 자신의 신념의 결과를 적게 하는 것이다. 즉 어떻게 느꼈으며, 또 실제로 무슨 일을 했는지 촉발사건, 그에 대한 신념, 느낌, 이로 인한 한 행동을 적게 한 다음 모츠비의 다섯 가지 합리적 질문에 글로 써서 답하게 한다. 
1.그녀의 생각이 사실에 근거한 것인가? 
2.그녀의 생각이 그녀의 생활과 건강을 보호하는가? 
3.그녀의 생각이 그녀의 장단기 목표를 달성하게 할 수 있을 것 같은가? 
4.그녀의 생각이 타인들과 갈등을 피하는데 도움이 되는가? 
5.그녀의 생각이 자기가 원하는 감정을 갖도록 돕는가? 

마지막 단계에서, 마리온에게 자기가 경험해 보고 싶은 감정과 해 보고 싶은 행동을 적게 한다. 합리적 자기분석을 글로 적는 것은 변화를 위한 도구를 제공해준다. 이렇게 함으로써 마리온과 나는 마리온에게 문제를 일으킨 전형적인 사건의 연쇄를 실제로 알 수 있게 된다. 만일 그녀의 사고가 그릇되고 그래서 잘못된 결론을 내렸다면, 우리가 글로 쓴 기록을 가지고 있을 때 이 사실이 더욱 분명해 진다. 
합리적 행동치료기법 중에서 합리적-정서적 심상절차를 활용한다. 이것은 그녀가 일상생활에서 생각하고, 느끼고, 행동하고 싶어 하는 대로 똑같이 생각하고 느끼고 행동하는 자신을 상상하게 하는 절차이다. 이것은 그녀가 달라지고 싶은 모든 구체적인 것들을 상상해 보도록 하는 좋은 방법이다. 그녀는 어떤 감정을 더 자주 경험하고 싶어 하는가? 어떤 생각을 좀 덜하고 싶은가? 그녀가 원하는 사고나 신념은 무엇인가? 어떻게 다르게 행동하고 싶어하는가? 그녀는 상상속에서 자기가 바라는 무엇이나 할 수 있으며, 이러한 심상작업을 통해 이상적 세계를 창조할 수 있다. 나중에 그녀가 원하는 바를 이루지 못하게끔 하는 것이 무엇인지 탐색해 볼 수 있다. 
마리온과 내가 그녀의 자기패배적 사고를 분명히 알아낸 다음 단계는 완벽주의적인 사고를 그녀에게 주입시킨 사람은 부모나 자녀나 남편이나 교수가 아니라는 사실을 알게 해 주는 것이다. 
즉, 그녀를 정서적, 신체적으로 비참한 상태에 계속 머물게 하는 것은 자기주입의 과정임을 알게 해 준다. 그리고 이러한 문제들은 주로 비합리적 신념으로부터 나온다는 사실을 그녀가 아는 것이 중요하다. 그녀 문제의 핵심은 그녀의 인생 속에 있는 객관적 상황이 아니라 그녀의 사고와 이 사고에 수반하는 그녀 자신의 혼잣말이다. 그녀는 부보가 자기를 받아들이지 않기 때문에 사랑을 못 받고 인정을 못 받는다고 생각한다. 나는 그녀의 문제(실제 사건과 반대되는)를 일으키는 것은 이러한 실제적이거나 상상적인 상황에 대한 그녀의 신념임을 알게 해준다. 우리가 하는 일은 이러한 비합리적 신념을 논박하는 방법을 그녀에게 가르치는 것이다. 치료시간이나 혼자 있을 때 이러한 일을 열심히 하는 것이 중요하다는 사실을 그녀는 알아야 한다. 혼란스런 사고를 뿌리 뽑고 이를 바꾸는 것을 연습함으로써 그녀가 살고 있는 모순된 세계로부터 마침내는 자유로워질 수 있다는 것을 나는 그녀에게 가르치고자 한다. 

2) 전형적 치료회기 
전형적인 치료회기에서 마리온의 비합리적인 명제 중 하나를 비판적으로 평가하면서 상담을 진행한다. 그녀가 수업시간에 최고가 되어야 하고 , 교수들의 기대 이상으로 잘해야 하며, 그렇지 못하면 그녀는 절망적이고 영원히 바보가 되고 만다는 신념을 탐색한다. 그녀가 최고가 되지 못하면 바보가 될 것이라는 비논리적 결론에 대해 증거를 제시하도록 요구한다. 나는 그녀에게 “지금 이런 말들을 하는 사람이 누구냐? 왜 그런 기대에 맞춰 살아야 한다고 스스로 부담감을 갖는가? 완벽하게 하지 않고도 잘 하면 되지 않느냐? 한 두 과목 낙제를 한다고 해서 그렇게 절망할 것이 없지 않느냐?”등의 질문을 함으로써 문제에 직면하게 한다. 나는 그녀가 자신의 파국적 사고나 기대가 생각만큼 참지 못할 정도는 아니라는 것을 알게 되었으면 한다. 사실, 낙제하는 것이 기분 나쁜 일이긴 하지만 나중에 다른 교수에게서 재수강 할 수도 있는 것이다. 
지금 토의되고 있는 특정회기에서 마리온을 상담하면서 나는 인지적, 정의적, 행동적 측면의 여러 가지 다양한 기법을 활용한다. 나는 그녀의 문제에 적합한 절충적 접근을 사용한다. 어떤 기법이 효과가 없으면 그것을 버리고, 효과가 있는 적절한 기법을 찾는다. 마리온의 변화는 상담 장면 밖에서 열심히 하려는 의지가 있는지에 의해 결정된다. 그래서 나는 그녀에게 비합리적 사고를 직면해서 연습할 수 있게 스스로 숙제를 내도록 요구한다. 이렇게 하는 목적은 불안에 대응하고 불안을 일으키는 어려운 상황에 자신을 놓음으로써 자신에게 도전하는 방법을 배우게 하기 위함이다. 예를 들어, 지역 정신건강 센터에서 자원 봉사자로 일하겠다고 솔선해서 지원해 보도록 한다. 그녀는 이것을 원했으나 거절당할까 걱정이 되어 실제로 자원해 보지는 못했기 때문에 이것이 적절하다. 거절당하는 것이 왜 그렇게 두려운가를 질문해 보게끔 했다. 지역사회에 이런 기관들이 많고, 몇 군데서 거절당한다고 해서 그렇게 실망할 필요는 없지 않은가? 나는 그녀를 적임자로 보지 않고 그 기관에서 그녀를 뽑지 않은 이유가 그녀에게 있는 것이 아니라 다른 여러 가지에 있다는 것을 알았으면 하고 바란다. 예를 들어 이미 너무 많은 자원봉사자가 있기 때문은 아닌가? 또는 그녀가 할애할 수 있는 시간보다 더 많은 시간을 일할 수 있는 사람을 원하는 것은 아닌가? 
이러한 숙제에 더하여 여러 가지 상황에서 생각하고 느낀 바를 기록하는 일기를 계속 쓰게 한다. 면접하러 가기 전에 자신에게 혼자 하는 말을 적는 것도 좋은 생각일 것이다. 자신이 조용하게 하는 혼잣말을 적어봄으로써 이런 생각이 어떻게 해서 일어났는지를 차츰 더 분명히 알게 된다. 또 불행한 결과를 두려워해서 하고 싶은 행동을 이 생각들이 어떻게 방해했는가도 알게 된다. 나는 또 그런 신념이 줄어들 때까지 매일 10분정도 특정의 비합리적 신념을 계속해서 되풀이 생각해 보라고 한다. 그래서 그녀는 거부당할까봐 자원봉사자를 뽑는 면접에 응하지 않는 것과 같은 상황과 관련된 비합리적 신념에 논리적 사고를 적용시킬 수 있게 된다. 
또한 자신의 개선 정도를 스스로 평가해 보도록 한다. 다음과 같은 질문에 스스로 답을 해보면 도움이 될 것이다. 지난 주 동안 나 스스로 가졌던 비합리적 신념은? 그에 대한 나 자신의 반응은? 불안스런 상황에 놓여 있을 때 나의 느낌은? 이러한 상황에서 나는 어떻게 반응했나? 새로운 행동을 시도해 보았는가, 아니면 지금가지와 같은 안전한 행동을 했는가? 내가 비합리적이라고 생각하는 특정한 태도와 신념을 뿌리 뽑고 그 대신 어떤 이득을 보았는가? 지난 주 동안 나는 어떤 새로운 일들을 나 자신에게 얘기해 왔고, 또 그 결과는 어떠했는가? 등등. 
마리온이 지금까지 지니고 살아왔던 당위적인 사고를 없애버리게 하는 몇가지 기법들은 숙제, 특정한 비합리적 신념에 논박하기, 일기쓰기, 새로운 행동을 시도하기 등이다. 물론 우리가 상담하는 시간에 이러한 일들을 취급한다. 여러 가지 능동적, 지시적 기법들(주입식 가르침, 역할 연기, 행동연습, 코치하기, 본뜨기, 직면, 둔감화 등)을 통해 마리온은 자신의 사고에 도전하는 방법과 건설적 생활철학을 갖는 방법을 차츰 배우게 될 것이다. 

3) 인지 행동 수정 기법의 적용 
마리온은 계속해서 스트레스를 야기시키는 구체적인 상황을 적어봄으로써. 자기의 사고를 모니터한다. 숙제의 일부로서 문제 상황에서 뭐라고 얘기하며 어떤 행동을 하며 어떻게 느끼는지를 기록한다. 치료회기 동안 우리는 다양한 상황에서의 그녀의 사고, 행동, 감정 양식에 관한 그녀의 기록들을 계속해서 분석해 본다. 그리고 자신에게 적용시킬 수 있는 대안적 진술을 논의하고, 실제로 다르게 행동할 수 있는 방법을 논의해 본다. 
상담회기를 보완하는 독서치료 프로그램은 그녀로 하여금 자기 경험에 대한 빈틈없는 관찰자가 되게 한다. 엘리스와 하퍼가 쓴 합리적 생활을 위한 새로운 지침과 몰츠비의 합리적 행동치료를 읽도록 권유한다. 책에서 배운 것을 자신에게 적용함으로써 치료과정에서 좀 더 적극적인 역할을 수행하게 된다. 이 단계에서 나는 그녀의 혼잣말 또는 내적 대화가 그녀의 행동에 어떻게 영향을 미치는가를 가르쳐주는 등 인지행동 수정기법을 좀 더 도입한다. 
나는 그녀에게 행동을 바꾸기 위해 생각을 어떻게 바꾸는가를 가르쳐 준다. 그녀는 어떤 사건과 상황을 잘못 해석함으로써 자신의 심리적 문제(공포)와 특정한 증상을 실제로 만들어 낸다는 사실을 알게 한다. 사회적 상황에서의 자신에 대한 지각이 사회적 상황에 대한 그녀의 정서적 반응에 영향을 준다. 나는 그녀의 인지구조(사고와 자기 진술)를 재구성하면 대인관계 상황에서의 행동을 마찬가지로 재구성 할 수 있다는 가정하에서 치료를 한다. 아래의 내용은 이 인지과정의 변화를 위해 어떻게 작업하는지를 간략하게 보여준다. 
마리온을 변화시키는 첫 단계는 대인관계 상황에서 그녀의 행동을 계속 관찰하는 것이다. 따라서 우리는 그녀의 부정적 사고가 그녀의 사회적 상황에서 느끼는 두려움에 어떻게 기여했는가를 알기 위해 그녀가 기록해 놓은 일기를 검토한다. 마리온은 사람들이 자기에게 관심을 보이지 않는다고 생각함으로써 스스로 실패하도록 만든 일이 사회적 상황에서 여러 번 있었음을 알게 되었다고 보고한다. 
마리온의 인지적 과정을 변화시키는 그 다음 단계는 그녀가 지금 보이고 있는 부적응적 행동들을 적응적 행동반응으로 대체시키는 방법을 가르치는 일이다. 만일 그녀가 변하고자 한다면 그녀의 부적응적 행동과 경쟁할 수 있는 하나의 새로운 행동 연쇄를 유발하는 말을 그녀 자신에게 해야 한다. 따라서 우리는 그녀에게 새로운 기대를 갖게 할 수 있는 긍정적인 혼잣말을 찾아보게 된다. 그녀는 이런 말을 하는 것을 생각해 볼 수 있다. “비들이 나와 함께 있는 것을 지루해 한다는 나의 가설에 나는 도전할 것이다. 나는 마음을 편히 가질 수 있고 또 나는 얘기 거리를 가지고 있다는 것을 나 자신에게 말할 수 있다.” 그녀는 새로운 내적 대화를 배우기 시작하고 새로운 행동을 하게 만드는 긍정적인 기대를 갖는 방법을 배울 것이다. 
마리온의 인지적 수정을 위한 세 번째 단계는 실생활 사태에서 실연할 수 있는 보다 효과적인 대응기술을 배우게 하는 것이다. 이 경우 나는 인지-행동치료와 합리적-정서 치료에서 상용되는 기본적인 이완훈련을 가르치게 된다. 나는 그녀에게 20분간 하루2번씩 이것을 실시하도록 요구한다. 그녀가 불안을 일으키는 여러 상황에 이를 적용시킬 수 있는 숨쉬기와 충분한 근육이완 훈련 절차를 가르친다. 이 단계에서 그녀는 실생활 사태에서 실연할 수 있는 보다 효과적인 대응기술을 배우기도 한다. 그녀가 전과 다르게 행동함에 따라 그녀는 다른 사람들로부터 새로운 반응을 얻게 되는데, 이것이 그녀로 하여금 새로운 행동양식을 계속 유지하도록 강화시킨다. 

③ 해석 
합리적-정서적인 기법과 다른 인지 행동기법을 함께 사용함으로써 마리온은 다양한 스트레스 상황에 반응하는 방식을 이해하는데 도움이 되는 개념적 틀을 점차 개발하게 된다. 
첫째, 소크라테스식 질문을 통해 그녀의 내적 대화로부터 기인하는 부정적 행동을 더욱 잘 모니터 할 수 있게 된다. 
둘째, 어려운 상황에서 적용할 수 있는 다양한 행동적, 인지적 대처기법을 배우게 된다. 새로운 자기 진술을 획득하여 이를 연습하게 된다. 마침내는 부정적이고 자기패배적인 진술을 그만두고, 긍정적이고 자신을 강화하는 자기진술로 대체하게 된다. 
셋째, 자신에게 새로운 것을 얘기하기를 배우는 것만으로는 행동변화를 일으키기에 충분하지 않다는 것을 알게 된다. 위협적인 일상생활에서 이러한 혼잣말을 연습해 보는 것이 필요하다. 인지적, 행동적 대처기술을 충분히 터득함에 따라 그녀는 차츰 그 정도를 높여 가면서 행동과제를 연습한다. 이러한 과제를 일상생활에서 성공적으로 수행함에 따라 차츰 어려운 과제도 하게 된다. 
마리온을 치료하는데 있어서의 기본 목적은 현재와 미래에 어떤 문제가 일어날 때, 이를 효과적으로 처리할 수 있는 자기조력책략을 가르치는 것이다. 다르게 생각하고 다르게 행동하는 방법을 가르침으로써 그녀를 자신에 대해 보다 기분 좋게 느낄 수 있게 만들 것이라는 가정을 할 수 있다. 



Ⅲ. 결론 


인지 행동 치료란 내담자의 잘못된 신념을 바꿈으로써 결과적으로 행동을 변화시키는 것이다. 이 과정에서 상담자는 내담자의 감정표현을 적절히 절제하게 하고, 상담을 통해 자신의 잘못된 신념을 스스로 느끼고 변화하게 한다. 그렇게 해서 자기 선택과 행동에 대한 책임을 자기가 지게 되고, 자신의 행동 변화를 통해 자신 뿐 아니라 주위 사람에게까지 영향을 미치게 된다. 그리고 인지 행동 치료는 상담자가 교사와 비슷한 역할을 함으로써 내담자에게 과제를 내어주고, 이끌어서 

출처 :상담심리자료창고 원문보기 글쓴이 : 고바우

출처 http://blog.daum.net/sesangsotong/21
전체 추천리스트 보기
새로운 댓글이 없습니다.
새로운 댓글 확인하기
글쓰기
◀뒤로가기
PC버전
맨위로▲
공지 운영 자료창고 청소년보호