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2014-01-20 09:37:22
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여러단계가 링크된 시스템에서 앞단계가 일을 완벽하게 처리했다고 믿어버리면 사고가 일어납니다.
예천비행장 물비행기 사건도 그랬어요.
기름이 저장탱크에서 나와서 전투기에 주유될 때까지는 몇단계가 진행되면서 그때마다 검사를 해야 하는데,
저장탱크에 구멍이 나서 지하수가 스며들어와 있었는데도 그걸 새카맣게 모르고...
첫단계에 이미 불순물이 왕창 들어있는데도 통과, 다음 단계는 앞단계 믿고 검사 안해서 통과, 그 다음 단계도 그렇게 통과, 그 다음도, 그 다음도...
최종적으로 조종사가 육안검사 하도록 되어 있는데 비행준비를 급하게 하느라고 통과...
이륙한지 5분도 안되어 추락~
조교분대장 입장에서는 저런 환자가 현역입영할 꺼라고는 꿈에도 생각안했죠.
그러니 현역판정받은 훈련병이 저러는 건 꾀병이라고 여길 수밖에 없죠.
그래도 혹시?하는 생각으로 군의관에게 비뇨기나 내과 진찰을 받게 했으면 이런 일은 없었을텐데...
앞단계를 완전히 믿지 않고 다시 한번 살펴보기만 했어도 되는데...